清肺承气颗粒对重症急性胰腺炎患者感染期免疫反应的影响

李 静，傅 强，余杨梓

(1天津医科大学，天津300070;2天津市第四中心医院;3天津市南开医院)

急性胰腺炎(AP)发生率正逐年上升，重症急性胰腺炎(SAP)占AP的43% ～50%［1］。在其自然发展过程中，全身炎症反应期与全身感染期为两个死亡高峰期。胰腺感染被认为是引起脓毒血症进而诱发多脏器功能衰竭(MODS)的重要原因之一［2，3］，而免疫功能紊乱与其密切相关［4，5］。本研究通过监测SAP全身感染期患者的人类白细胞抗原DR位点(HLA-DR)、T辅助淋巴细胞1/2(Th1/Th2)、调节性T细胞(Treg)变化，观察清肺承气颗粒对SAP感染期患者免疫反应的调节作用，探讨其治疗SAP感染期的机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准［6］，并处于全身感染期(SAP发病后1周左右开始，2～3周最明显，可持续1～2个月，以胰腺、胰周或相关部位感染所致的全身性细菌感染、深部真菌感染或二重感染为其主要临床表现);②年龄l8～70岁;③患者或家属知情同意。排除标准:①孕妇或哺乳期妇女、儿童;②晚期肿瘤垂危状态，患者处于濒死状态(估计12 h内死亡);③已存在严重慢性脏器功能障碍，患者正进行有可能干扰本研究的其他治疗;④已存在严重脏器功能障碍;⑤病因含有医源性或正在进行有可能干扰本研究的其他治疗。剔除标准:入组24 h内死亡和自动出院者。选择2010年2月～2013年5月天津市南开医院收治符合以上标准的SAP感染期患者72例，随机分为观察组39例和对照组33例。观察组男25例、女 14例，年龄(52.87±15.84)岁，APACHEⅡ评分(12.92±5.47)分;对照组男21例、女12例，年龄(50.00 ±15.11)岁，APACHEⅡ评分(13.70±6.18)分;两组一般资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予基础治疗，包括吸氧、心电监护、镇痛、纠正休克、维持水电解质平衡、禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抑制胃酸、抗感染等［4］。观察组和对照组分别以清肺承气颗粒、安慰剂1袋加水200 mL胃管注入，另1袋加水400 mL灌肠，每天2次，疗程为7 d。

1.2.2 指标观察方法 观察两组28 d内死亡情况，计算病死率。相关参数:晨起抽取外周血，采用流式细胞仪FACS Calibur(美国BD公司产品)检测两组第 1、3、7 天血清 HLA-DR、Th1/Th2、Treg。①HLA-DR测定:留取外周静脉血于不含防腐剂的EDTA抗凝试管，将藻红霉素(PE)标记的CD14单克隆抗体和异硫氰酸荧光素(FITC)标记的HLA-DR单克隆抗体与抗凝全血避光孵育，另取IgG2a-FITC/IgG2b-PE作为孵育对照。加溶血素，避光混合。用前向角和侧向角结合单核细胞表面特异性标志物来设立单核细胞门，通过同型对照来设定阀值。流式细胞仪计数至少10 000个细胞，。②Th1/Th2测定:取外周静脉血加入刺激剂(PMA、离子霉素、Golgistop)，孵育4 h，取2只试管(1只为对照管，1只为样品管)，加入别藻蓝素(APC)标记的CD4抗体，进行胞外染色，溶血破膜后，样品管中加入抗体(IFNγ-FITC/IL-4-PE，美国BD公司产品)，对照管中加入相应的同型对照。采用流式细胞仪检测，计数至少10 000个细胞。③Treg测定:在PBMC试管中加CD4/CD25，进行细胞外染色;破膜后再加Foxp3/PE标记的抗体和APC标记的大鼠IgG2b(同型对照)进行细胞内染色，用破膜缓冲剂洗涤，弃上清液，加PBS。采用流式细胞仪检测Foxp3/PE结果，阳性即为Treg。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料采用±s表示，先进行方差齐性检验，方差齐者用方差分析，方差不齐者用平方根变换数据使之成为方差齐性后进行方差分析，组间比较采用独立t检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床预后 72例患者中，完成7 d观察时间者60例。其中，5例完成第1天观察后死亡，3例3 d后死亡，1例存活13 d，4例完成第1天、3 d后病情稳定自动退出。28 d总体病死率为12.5%(9/72)，观察组死亡2例(5.13%)，对照组死亡7 例(21.21%)，P＜0.05。

2.2 两组外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比较 见表1。

表1 两组外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比较(±s)

表1 两组外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别 n HLA-DR(%) Th1/Th2 Treg(%)观察组第1 天 39 55.97 ±25.35 3.58 ±3.74 5.80 ±3.76第3 天 38 68.83 ±30.63 3.54 ±2.65 5.17 ±3.89第7 天 34 87.02 ±15.94# 5.96 ±6.12* 4.58 ±3.67*对照组第1 天 33 55.07 ±30.47 2.62 ±2.47 5.88 ±5.31第3 天 29 42.47 ±32.75 2.62 ±2.69 7.65 ±4.48第7天26 51.01 ±33.90 2.53 ±1.74 8.87 ±6.19

3 讨论

SAP病情恶化与免疫功能失调有关。在SAP不同病程阶段，机体免疫系统呈现出不同的反应:SAP早期(即全身炎症反应期)机体处于免疫过激状态，SAP后期(即全身感染期)机体处于免疫抑制状态。免疫抑制对感染和器官衰竭起到重要促进作用［7］。随着人们对SAP免疫反应的认识越来越深刻，免疫干预正逐渐成为SAP综合治疗中的重要组成部分。目前大量研究证实，中西医结合治疗对AP有积极的作用［8，9］，且已获得专家认可。本研究旨在探究中药清肺承气颗粒对SAP感染期免疫反应影响的机制，及其对预后的影响。

HLA-DR分子是参与外来抗原加工、处理和递呈的关键分子，其功能是识别并呈递单核巨噬细胞表面的外源性抗原肽，与MHCⅡ类分子结合，然后表达于细胞表面呈递给辅助性T淋巴细胞，而后者通过不同亚型(Th1/Th2)的分化和分泌不同效应因子调节机体免疫状态。Treg是一类高表达

CD25、胞质中表达Foxp3转录因子的T细胞，在免疫调节中起着抑制细胞免疫功能的作用，可抑制T细胞增生和受体功能来调节这些细胞的活性。

HLA-DR是反映机体免疫功能的敏感指标，其水平过低可能导致免疫功能低下，甚至出现免疫麻痹［10］。覃月秋等［11］研究证实，HLA-DR 可作为 SAP免疫抑制的预测指标;周立新等［12］及邱莲女等［13］研究证明，HLA-DR与临床预后有关。在本研究中，观察组HLA-DR持续上升，而对照组先下降后上升，但第3、7天仍低于第1天，治疗第3、7天观察组均高于对照组。HLA-DR与Treg呈明显负相关，说明患者处于免疫抑制状态，清肺承气颗粒可增强HLA-DR表达，减轻患者的免疫抑制，促进患者免疫恢复而改善预后。

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