重复经颅磁刺激对脑性瘫痪并发癫痫患儿智力发育的影响

王迎红，马丙祥

重复经颅磁刺激对脑性瘫痪并发癫痫患儿智力发育的影响

王迎红，马丙祥

目的探讨重复经颅磁刺激(rTMS)对脑瘫并发癫痫患儿智力的影响。方法脑瘫并发癫痫患儿156例，采用随机数字表法分为对照组(n=70)和治疗组(n=86)。对照组采用中西医结合综合康复，治疗组在对照组基础上加用rTMS。2个月和4个月后，分别用Gesell发育量表适应性发育商(DQ)及婴幼儿智能发育检查量表智力发育指数(MDI)进行评估。结果两组患儿DQ和MDI两次评分治疗组均显著高于对照组(P＜0.001)。结论rTMS能促进脑瘫并发癫痫患儿的智力发育。

脑性瘫痪；癫痫；重复经颅磁刺激；智力；发育

[本文著录格式]王迎红，马丙祥.重复经颅磁刺激对脑性瘫痪并发癫痫患儿智力发育的影响[J].中国康复理论与实践,2014, 20(12):1153-1155.

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]，可同时有智力低下、癫痫、听力障碍、行为及情绪异常等并发症，其中癫痫是常见并发损伤，发生率15%～90%[2-3]，明显高于普通人群。并发癫痫会导致脑损伤进一步加重，引起智力下降；头皮针刺、穴位封闭、体针、电针等多种疗法，因有可能诱导癫痫发作而受到限制。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)为脑瘫并发癫痫患儿的治疗提供了一种新的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2013年1月在本院小儿脑病诊疗康复中心就诊的脑瘫并发癫痫患儿。脑瘫的诊断和分型符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[1]。癫痫诊断分型标准符合国际抗癫痫联盟2001年癫痫发作和癫痫诊断方案的建议[4]。

纳入标准：①年龄6～36个月；②Gesell发育量表适应性发育商(development quotient,DQ)＜75或中国儿童发展中心(Children's Development Center of China, CDCC)婴幼儿智力发育检查量表智力发育指数(Mental Developmental Index,MDI)＜75；③能接受所规定的治疗方案及要求。

排除标准：①存在TMS治疗禁忌症，如脑内有金属植入物者、植入心脏起搏器者、有耳蜗植入物者、有颅内压增高者；②颅骨缺损金属材料修补、颅内感染、颅内胶质瘤；③心、肝、肾功能异常；④不能按规定实施治疗措施，无法判断疗效；⑤进行其他治疗影响本研究结果。

运用随机数字表，将符合要求的156例患儿随机分为对照组(n=70)和治疗组(n=86)。两组间在性别、年龄、脑瘫分型、癫痫分型方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予基本治疗方案。①认知知觉功能训练：接受过专业培训的教育治疗师，采用一对一治疗方法对患儿治疗，每次30min，每天1次。②语言疗法：接受过专业培训的语言治疗师，采用一对一治疗方法对患儿治疗，每次30min，每天1次。③作业疗法：由作业治疗师进行治疗，每次30min，每天1次。④推拿按摩：采用本院创立的疏通矫正手法，包括循经推按、穴位点压、异常部位肌肉按摩、姿势矫正等手法，每次30min，每天1次。⑤物理治疗：选择性地应用Bobath疗法等项目，制定个体化训练方案，每次30min，每天1次。⑥中药熏蒸：伸筋草30 g，鸡血藤30 g，当归20 g，杜仲20 g，白芍30 g，透骨草30 g，川牛膝30 g，木瓜30 g，桃仁15 g，红花10 g，苏木30 g，丹参30 g，黄芪30 g，白术30 g，炙甘草10 g，水煎熏蒸，每次30min，每天1次。⑦物理因子疗法：低平脉冲电经络导平，每次30min，每天1次。

1.2.2 治疗组

在对照组的基础上，加用HX-C2小儿专用型脑病康复治疗仪(北京华星康泰科技发展有限公司)，磁场强度強档，A模式，F1定频(癫痫模式，F1对应5 Hz)，每次30min，每天1次。

1.3 评估方法

由未参与治疗的2名康复医师分别对患儿进行评估。每次评定均在患儿充分休息、情绪较好时进行，有父母或监护人配合看护。在治疗前和治疗2个月、4个月分别用Gesell发育量表适应性DQ、中国科学院心理研究所和CDCC共同开发的婴幼儿智力发育检查量表中的智力量表部分进行评定。智力量表用以评价感知敏锐性、注意分辨能力、对外界反应的能力以及语言发展等共121个项目，结果以MDI表示。

1.4 统计学分析

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计数资料用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组患儿DQ和MDI无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，治疗组两次评估均较对照组显著提高(P＜0.001)。见表2、表3。所有病例均未出现不适反应。

表2 两组治疗前后DQ比较

表3 两组治疗前后MDI比较

3 讨论

尽管脑瘫被定义为姿势和运动发育障碍，但运动障碍仅是脑瘫患儿众多神经发育问题之一，智力低下、癫痫、视听觉障碍、行为异常等也是其常见并发症，可严重影响脑瘫患儿的康复疗效和预后。国外研究结果显示，脑瘫伴语言障碍及智力低下者最多[5]，很容易出现认知水平落后[6]。

脑瘫患儿由于不同程度脑损伤，可能引起大脑中枢神经元的高频、超同步化异常放电，引发癫痫。癫痫在普通儿童中患病率为3‰～6‰，而在脑瘫患儿中发病率15%～90%[2-3]，多在35%～45%。并发癫痫一方面说明病情严重，另一方面癫痫本身也会影响患儿的认知功能[7]，进一步加重患儿的脑损伤。

Zafeiriou等研究发现，脑瘫伴癫痫组脑电图的全面性慢化并局灶性痫样放电比例明显高于不伴癫痫组[8]。Senbil等报道，脑电图异常率在癫痫组脑瘫患儿达90.3%，而在非癫痫组脑瘫患儿为39.5%，脑电图显示局灶性样活动、全面性慢化、多灶性痫样活动者也更多见于癫痫组脑瘫患儿[9]。脑电图的全面性慢化说明脑瘫伴癫痫患儿脑发育落后、智力低下。近年来还注意到一些脑瘫并癫痫患儿仅有脑电图上的癫痫样放电而不引起临床可见的癫痫发作。神经心理学测试显示，36.2%～50.0%临床下癫痫样放电可引起一过性认知功能损伤，频繁且持续的癫痫样放电可使损伤作用累积，导致持续认知功能损伤，可影响患儿学业成绩和智力[10]。

rTMS是在磁场作用下，在脑深部产生感应生物电流，从而影响相应脑神经元电活动和局部功能的一种生物学技术。rTMS在治疗精神心理疾病和神经退行性疾病取得良好效果[11]。通过调节频率、强度、刺激间歇和刺激时间，可对中枢神经系统的功能产生不同影响[12]。诸多研究证实，磁刺激具有改变细胞膜的离子通道、改变细胞兴奋性、诱导轴突侧枝生芽、促进神经细胞再生等作用，可促进大脑皮质及脊髓结构的重塑，使得残余的神经功能得到最大程度的发挥[13-14]。通过促进突触可塑性变化，改善大脑整体功能活动状态[15]。磁刺激可以引起局部脑血流量增加，从而有利于神经细胞的生长，形成新的树突和轴突[16]。

Jaseja的研究显示，对癫痫样放电进行治疗或抑制其发作，可有效改善脑瘫患儿的认知和行为问题，因此提出把抑制癫痫样放电和控制癫痫作为改善脑瘫患儿预后的综合治疗计划中的重要一项[17]。但脑性瘫痪并发的癫痫常难控制，部分需多种抗癫痫药联合应用。抗癫痫药物副作用大，且对智力有影响。rTMS可以抑制脑卒中后癫痫患者大脑皮质的异常兴奋状态，有效控制痫性放电[18]；经TMS治疗后，皮质的兴奋性减低，皮质的放电阈值明显升高，使肌阵挛临床发作及痫样放电明显减少[19]。rTMS结束后仍有持续的生物学效应[20-21]，可明显改善脑缺血大鼠的学习和记忆功能[22]。rTMS可引起多种神经递质变化，如多巴胺、5-羟色胺、谷氨酸、脑源性神经营养因子等，可治疗情感障碍类疾患[23]。

因此，rTMS不仅可以促进脑瘫患儿脑损伤的恢复，且对癫痫有治疗作用，促进其智力发育；对患儿的精神、行为、心理异常也可能有治疗作用。值得临床推广。

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Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Intelligent Development in Children with Cerebral Palsy with Epilepsy

WANG Ying-hong,MA Bing-xiang.Department of Pediatrics,The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450000,China

ObjectiveTo explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)on intelligence development in children with cerebral palsy with epilepsy.Methods156 children with cerebral palsy with epilepsy were randomly divided into control group (n=70)and treatment group(n=86).The control group received comprehensive rehabilitation combined with traditional Chinese and western medicine.The treatment group received rTMS in addition.Both groups were evaluated with the development quotient(DQ)of Gesell Development Schedules and Mental Developmental Index(MDI)of Children's Development Center of China(CDCC)intelligence test before,and 2 and 4 months after treatment.ResultsThe DQ and MDI improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001).ConclusionrTMS can improve the intelligent development in children with cerebral palsy with epilepsy.

cerebral palsy;epilepsy;repetitive transcranial magnetic stimulation;intelligence;development

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.014

R742.3

A

1006-9771(2014)12-1153-03

2014-01-09

2014-03-26)

河南中医学院第一附属医院儿科，河南郑州市450000。作者简介：王迎红(1967-)，女，汉族，山东鄄城县人，硕士，副主任医师、副教授，主要研究方向：小儿神经及脑病康复及脊柱侧弯。通讯作者：马丙祥(1963-)，男，汉族，河南开封市人，硕士，主任医师，教授，硕士研究生导师，中国残疾人康复协会中医康复专业委员会副主任委员、小儿脑瘫组组长，主要研究方向：小儿神经系统疾病及其康复。E-mail: mbx1963@126.com。