广东茂名市残疾老年人居家康复的影响因素①

李茂清，彭汉杰，徐碧红，李静，员晋锋

广东茂名市残疾老年人居家康复的影响因素①

李茂清1，彭汉杰2，徐碧红3，李静2，员晋锋4

目的研究居家康复的影响因素。方法设计问卷调查表，选取广东茂名市基本符合居家康复的老年残疾人350人，采用入户调查和电话问卷调查形式进行调查。结果和结论残疾老年人居家康复受残疾人自身经济能力、养老费用比例、家庭平均收入状况、社会保障机制、康复疗效、政策宣传等因素影响，其中经济因素影响最为显著。

老年人；残疾；居家康复；茂名市

[本文著录格式] 李茂清，彭汉杰，徐碧红，等.广东茂名市残疾老年人居家康复的影响因素[J].中国康复理论与实践,2014, 20(5):489-494.

残疾老年人进行居家康复可减轻残疾家庭的负担，对提高残疾人的生活质量和促进其重返社会有重要意义，对于我国目前老龄化社会的稳定和谐更有极其重要的作用[1-4]。国内残疾老年人居家康复多在经济发达地区开展，如何在经济欠发达地区开展残疾人居家康复服务，特别是老年残疾人的居家康复服务，成为目前亟待解决的问题。本研究对经济欠发达的广东茂名市4个区市残疾老年人居家康复情况进行抽样调查，对其影响因素进行研究。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

广东茂名市4个区市，茂南区、高州市、化州市、信宜市中基本符合居家康复的各类型残疾人。排除标准：①残疾程度评定不符合Ⅰ级、Ⅱ级标准；②年龄＜60岁，或＞100岁；③受访对象不配合，调研资料未能真实反映受访对象意愿；④资料不齐全，影响结果判断。

1.2 研究方案

设计残疾老年人居家康复情况问卷调查表。对茂名市4个区/市残疾人进行入户调查和电话调查，剔除不符合研究样本后，将结果输入SPSS数据库并进行统计学处理。

1.3 残疾老年人居家康复情况问卷调查表

问卷调查表包含3大类信息项：第1项为基本信息调查项，主要包含姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话、身份证号码、民族、职业、文化程度、婚姻状况、户口性质、家庭成员构成等；第2项为个人经济条件调查，主要包含个人经济来源形式及受资助情况、个人月均收入情况、家庭月均收入情况、养老费用占个人收入比例等；第3项为残疾康复信息调查，主要包含残疾类型、残疾等级、残疾证办理情况、生活自理情况、并发症情况、是否接受康复服务、康复费用占个人收入比例、社区康复情况及对其态度、目前康复地点及意愿、康复面临困难、康复期望值、国家康复政策了解、医疗保险信息、康复费用支付方式等。

1.4 调查实施

抽样调查于2013年8～9月进行。调查由茂名市残联康复部、市残疾人康复中心、高州市谢鸡卫生院、化州市残疾人康复中心等多单位共同完成。调查人员经问卷调查培训后实施入户或电话调查。调查资料汇总并剔除不符合要求的病例后，共纳入221名残疾人。其中高州市的全部样本和化州市部分样本为“2013年广东省十件民生实事”残疾人居家康复工程服务对象。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基本信息

4个区市性别构成、平均年龄、文化程度、婚姻状况4项无显著性差异(P＞0.05)，职业性质、户口性质、家庭人口规模有显著性差异(P＜0.05)。职业性质中，高州市、信宜市以农民为主，而茂南区退休人员约占40%；户口性质中高州市农业户口比例最高，茂南区城镇户口与农业户口比例为1∶1，其他两市农业户口比例较高；化州市家庭人口基数最大，高州市家庭人口基数最小。结果提示4个地区抽样样本可能存在经济情况不均衡的情况。样本合计统计以农民、工人或无业残疾人为主，小学以下文化程度占绝大多数，已婚的农业户口占大部分。见表1。

2.2 个人经济条件

4个区市间，目前主要经济来源、个人月均收入、家庭个人月均收入、养老成本占本人收入比例4项有显著性差异(P＜0.05)。在主要经济来源方面，茂南区约50%老年残疾人依靠自身经济能力(退休金或积蓄、自身劳动)，其他3个市的老年残疾人主要依靠各种类型的资助和低保；在个人月均收入方面，茂南区月收入在500元以下占56%，信宜占约70%，高州和化州均超过90%；在家庭个人的月均收入方面，除信宜市外，多以1000元以下为主；养老成本占个人收入比例中，茂南区、高州市、化州市约60%～70%养老成本大于100%，信宜市有近50%养老成本大于100%。结果提示4个区市样本经济状况不同，可能会导致残疾康复支付能力和康复需求不同。合计统计大部分残疾老年人个人经济条件较差，养老成本构成巨大经济负担，无力支付残疾康复所需费用。见表2。

表1 不同地区基本信息比较

表2 不同地区个人经济条件比较

2.3 残疾康复信息

4个区市比较，每月自费康复的支付能力、医疗保险情况两项无显著性差异(P＞0.05)，其余各项有显著性差异(P＜0.05)。

整体来看，调查对象主要为肢体残疾人，残疾证等级评定Ⅱ级超过80%，能够部分完成日常生活活动和伴残疾外并发症的残疾人均超过60%。对残疾评定与生活自理情况两者等级间有非常显著性差异(P＜0.01)，提示老年残疾人在领取残疾证后残疾程度继续恶化；随着年龄增加和并发症增加，康复难度逐年加大。

在医疗和残疾康复的费用方面，不进行康复以减少费用支出的近半数，医疗康复费用占个人收入比例60%以下的仅占30%；每月自费康复能力在200元以下(含无法支付任何费用的人群)的占95%。提示大部分老年残疾人因经济原因处于无康复状态。

在康复意愿方面，对家庭和社区康复的赞同度达80%以上，但最期望的康复服务地点选择中，家庭和社区下降到60%左右，愿意接受机构上门服务的占约70%。提示部分老年残疾人居家康复可能受个人隐私、对上门服务康复人员认同度低等因素影响。在期望的服务方面，只需医疗康复护理服务占28%，同时需要家政服务和医疗康复护理服务的占约60%。提示居家康复服务不能单纯提供医疗服务，综合类型服务才是重点。在剔除付费因素影响下，康复服务时间期望值分布较为平均；而免费康复支付方式中，77%以上残疾人采用政府或保险部门预先支付费用，个人直接享受服务，这一选择明显简化了残疾人支付手续。见表3。

表3 不同地区残疾康复信息比较

3 讨论

2010年全国第六次人口普查结果显示，我国60岁及以上人口占比已达13.26%，65岁及以上人口占比达8.87%[5]，根据国际的惯例，我国已进入老龄化社会。受老龄化社会、疾病、意外事故、社会压力、贫困、残疾等级评定条件改变等综合因素影响，我国老年残疾人口出现明显上升趋势。根据2006年第二次全国残疾人抽样数据推算，目前全国重度残疾人有2518万，60岁重度残疾人约1340万，其中广东省重度残疾人145.6万，60岁以上占残疾人53.24%，有康复需求的约占70%以上[6-8]。减轻这类人群的家庭负担，提高他们的生活质量，对于社会的稳定和谐有重要作用。

本研究基本信息问卷调查数据显示，经济欠发达地区居家康复服务的对象以农民、工人和无业者为主体，这意味着服务对象群体的整体经济收入低下，可能无法支付残疾康复费用。小学以下文化程度使其难于提高经济收入，也为康复政策的理解和理性康复增加了难度。家庭规模小型化导致缺乏家庭成员陪同，丧偶、离婚或未婚更加剧了这种情况，这对提供上门康复服务的时间约定造成了诸多不便，也暗示家庭成员协同康复的能力下降。

个人经济信息问卷调查数据显示，近2/3的康复服务对象经济来源主要依靠亲属、社会及其他方面的支持，个人月均收入低于500元者超过70%，养老成本大于个人收入的占62%。这些意味着估计超过6成的康复服务对象依靠自身经济状况无法支付任何残疾康复费用。服务对象的经济能力对“全面实施残疾老年人居家康复，人人享有康复”构成巨大的资金筹措困难，单靠政府财政投入无法解决资金问题，必须创新投融资机制，发挥公共财政资金的撬动作用，动员社会资金，包括民间资本，参与老年残疾人居家康复的运营[9-11]。目前市场性融资对低经济效益、高公益性的老年残疾居家康复不感兴趣，保险基金、银行贷款、信托基金等资金都追求盈利，对居家康复要求的低成本融资缺乏内在的热情；而舆论宣传的保险基金、银行贷款对于个别保障项目的贷款方便和优惠，只是示范，没有普遍性，项目融资门槛仍然很高，市场融资十分困难。

目前可行性较高的措施只能是在财政公共预算中，逐步加大对残疾康复基本公共服务领域的资金保障力度，促进基本康复公共服务均等化水平；有序地逐步扩大居家康复供给服务对象的范围和类型，避免服务对象范围盲目扩张所导致的资金链紧张。重点保障贫困重度残疾老年人居家康复的实施，逐步开放到中度类型残疾贫困老年人；重点保障居家康复效果良好的康复项目，逐步过渡到康复困难的项目；重点保障残疾人口基数多、经济落后地区居家康复的实施，逐步过渡到经济发达的地区；完善相应的强制基本康复保险参保机制，通过保险来偿付大部分服务费用，实现风险共担，增强老年人个体对残疾风险的抵御能力，从而使得残疾老年人能够以较低的自付价格享受居家康复服务。同时也通过康复基金的自身投资增益，解决资金短缺问题；鼓励社会力量特别是非营利组织，如慈善团体和志愿者组织、家政护工服务公司、养老康复机构等参与居家康复服务，引入不同类型的服务提供者提高居家康复供给量，增强市场服务的多元竞争性，良性地降低服务价格[12-14]。

残疾康复信息问卷调查数据显示，肢体残疾是当地残联家居或医院康复服务的主体，对其他类型的残疾人居家康复配额造成一定影响。如何开展其他类型的残疾康复，避免社会公益对弱势群体进行康复分配的不均导致的社会不良影响，需要各方面协调和努力。

除了残疾外，慢性老年疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等同样困扰着老年人，伴残疾之外其他并发症或只能部分完成日常生活活动超过6成，这些残疾和疾病对老年残疾人日常生活自理能力造成了巨大影响，也对残疾康复的预期效果造成不良影响，加大了医疗康复费用的支出。

虽然有医疗保险的残疾老年人占总数的85.5%，但绝大部分为基本医疗保险，残疾康复费用报销困难，个人负担依然十分沉重。本研究数据显示，有慢性并发病的残疾老年人基本不进行治疗的可能占42.6%(其中可能包含部分残疾人在调研过程中出于特殊考虑而隐瞒医疗状况)，而疾病医疗衍生的费用占用残疾康复费用也是一个重要的现实问题。残疾康复自费支出能力的调查中，每月支付上限为200元的残疾人占总数95%(其中包含很多无法支付任何费用的人群)。综合上述系列数据，表明老年残疾人普遍存在经济条件差、临床康复基线不理想、康复效果预期不良、残疾康复个人支付能力差，而这些问题的关键所在是如何提高残疾人自身的经济收入状况。对于老年残疾人来说，建立残疾人津贴制度，按照残疾等级发放补贴金是最有效、最直接的提高残疾人收入的方法，在此基础上逐步加大医疗保险报销的涉及面，提高报销比例，为残疾居家康复奠定良好的经济基础[15-16]。

对实施居家康复的执行基础——社区康复方面调查表明，社区康复点分布不均衡，服务辐射人口基数少，给入户康复的实施造成了较大困难，也增加了康复经费的支出。而生活不能自理和半自理的重度残疾人最需要的是家庭或社区康复。如何提供入户康复的实施条件，满足服务对象对康复地点要求，也是极其困难的问题，解决问题的根本在于社区医疗服务点的扩增与康复服务人员的增加。

对居家康复上门服务的意愿调查显示，持不愿意和无所谓态度的占27.1%。残疾人首先选择家庭康复，其次是医疗康复机构，对社区康复的认同度不高(10.9%)，可见社区康复处于尴尬的地位。课题组认为，导致不愿意接受上门服务的因素包含家中无人接待、政策宣传不到位，服务对象的隐私、对上门服务的康复机构不信任等。如何扭转这部分人群对入户康复的态度是居家康复服务顺利运行的重要基础。调整入户康复时间、扩大政策宣传力度和范围、派出由大型医疗机构或医院专科医生组成的康复团队是变通的方案，但势必加大本已紧张的康复费用。

康复服务时长的具体要求方面，在免费提供居家康复情况下，服务对象期望的康复时间根据权重估算，每月康复时间值应为36 h左右。以目前实行的“广东省十件民生实事”残疾人居家康复工程资助情况(康复训练90元/h)推算，每年5000元康复经费即使全用于康复训练也只能支付56 h，残疾人康复期望值和免费提供时间差额为376 h，预计缺口资金达33,840元。按照目前中重度残疾人基数，实施全面的免费康复将对政府财政造成巨大的负担，成功解决居家康复经费成为服务最核心和最难解决的问题。

在康复期望值方面，达到生活基本自理成为71%的残疾人期望，这是残疾人最基本的要求。但从目前医学康复角度来看，需要居家康复的残疾人恰恰是康复难度最大的患者。本研究中一项残疾人对康复满意度的调查结果也表明，大部分残疾人对目前康复的状况并不满意。如何解决康复期望值和康复现实两者之间的差距，减少由此带来的相关问题值得注意。

目前政府提供的居家康复服务主要以医疗康复护理服务为主，但残疾人更多需要包含家政服务和医疗康复服务的综合服务形式[17](本次调查数据显示，综合服务需求占60%)。认真定位居家康复服务的内容，以残疾人需求为导向，才能更适宜居家康复的开展。

对于支付模式，政府或保险部门预先支付费用，个人直接享受服务这种模式成为大部分残疾老年人首选，这一模式简化了报销过程繁琐的程序，但对于财政监督和财政预算构成了一定的压力，需要建立规范严谨的财务制度加以保障。

综上所述，在经济欠发达地区实施残疾老年人居家康复有许多问题需解决，特别是解决经济因素对居家康复项目顺利运行的影响。但从整体来说，在我国实施具有中国特色的残疾老年人居家康复，符合社会发展需要，能为社会稳定和谐提供支持。

志谢：本研究得到茂名市卫生局局长游卫华教授、清远市中医院王评博士、广西民族医药研究院杨秀静女士等多位专家与学者的大力支持与协助，谨表示衷心感谢！

[1]万霞,黄煊,赵晶晶,等.我国老年居家康复护理现状与研究进展[J].上海护理,2013,13(1):57-60.

[2]周咏梅.人文关怀护理在脑卒中偏瘫患者居家康复中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(7):44-45.

[3]田甜.居家康复护理对脊髓损伤患者生活质量的影响[J].中国伤残医学,2011,19(1):131-132.

[4]张永俐.社区精神分裂症患者实施居家康复措施1年的随访观察[J].重庆医学,2011,40(17):1682-1684.

[5]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/tjgb/ rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm.(2013-12-27).

[6]中华人民共和国国家统计局.广东省2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].http://www.stats.gov. cn/was40/gjtjj_detail.jsp?channelid=2912&record=29. (2013-12-27).

[7]第二次全国残疾人抽样调查领导小组,中华人民共和国国家统计局.2006年第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报(第 一 号)[EB/OL].http://www.cdpf.org.cn/sytj/content/ 2008-04/07/content_30316033.htm.(2013-12-27).

[8]第二次全国残疾人抽样调查领导小组,中华人民共和国国家统计局.2006年第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报(第 二 号)[EB/OL].http://www.cdpf.org.cn/sytj/content/ 2007-11/21/content_30316035.htm.(2013-12-27).

[9]Grant R,Greene D.The health care home model:primary health care meeting public health goals[J].Am J Public Health,2012,102(6):1096-1103.

[10]Fillmore H,Dubard CA,Ritter GA,et al.Health care savings with the patient-centered medical home:community care of North Carolina's experience[J].Popul Health Manag,2013,16 (9):50-58.

[11]Szebehely M,Trydegard GB.Home care for older people in Sweden:A universal model in transition[J].Health Social Care Comm,2012,20(3):300-309.

[12]代会侠,冯占春.政府购买公共卫生服务的模式及其理论分析[J].中国初级卫生保健,2008,22(1):21-23.

[13]张萌,王家耀,吴建,等.我国政府购买公共卫生服务的实践和特点[J].中国社会医学杂志,2012,29(3):157-159.

[14]Park J,Werner RM.Changes in the relationship between nursing home financial performance and quality of care under public reporting[J].Health Economics,2011,20(7):783-801.

[15]Wodchis WP,Hirth RA,Fries BE.Effect of medicaid payment on rehabilitation care for nursing home residents[J].Health Care Financ Rev,2007,28(3):117-129.

[16]Piamjariyakul U,Yadrich DM,Ross VM,et al.Complex home care:Part 2-family annual income,insurance premium, and out-of-pocket expenses[J].Nursing Economic,2010,28 (5):323-329.

[17]Medlineplus.Home health care[EB/OL].http://www.nlm.nih. gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000434.htm. (2013-12-27).

Factors Related with Home Rehabilitation for Disabled Older People in Maoming,Guangdong,China

LI Mao-qing,PENG Han-jie, XU Bi-hong,et al.Maoming Center of Rehabilitation for the People with Disability,Maoming 525000,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the factors related with home rehabilitation in disabled older people.Methods350 disabled older persons in line with Maoming home rehabilitation were investigated face to face or with telephone,with self-designed questionnaire.Results andConclusionThe factors affected home rehabilitation included economic capacity,ratio of pension in expense,income,social security system,efficacy of rehabilitation,diffusion of policy.The most significant factors were the economic factors.

elderly people;disability;home rehabilitation;Maoming city

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.024

R49

A

1006-9771(2014)05-0489-06

2013-11-06

2013-12-29)

广东省残疾人联合会、广东省残疾人事业发展研究会、茂名市残疾人联合会立项资助。

1.茂名市残疾人康复中心，广东茂名市525000；2.茂名市残疾人联合会，广东茂名市525000；3.江门市五邑中医院，广东江门市529000；4.佛山市高明区中医院康复科，广东佛山市528500。作者简介：李茂清(1978-)，男，汉族，广东茂名市人，博士，医师，主要从事残疾人社区康复指导工作。