肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响①

吴玉玲，谢君杰，龚艳菲，杨秋红，林建强

肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响①

吴玉玲，谢君杰，龚艳菲，杨秋红，林建强

目的探讨肌电生物反馈结合综合康复训练对偏瘫患者步行能力的影响。方法脑卒中偏瘫患者80例，随机分为对照组和治疗组各40例。两组患者均给予常规综合康复治疗，治疗组在此基础上给予患侧下肢胫前肌肌电生物反馈电刺激。两组患者在治疗前和治疗8周后进行Fugl-Meyer下肢运动功能、Fugl-Meyer平衡功能、踝关节主动活动度、踝关节最大背屈时胫前肌等长收缩时的肌电积分值(iEMG)以及Holden步行功能分级的评定。结果治疗8周后，两组患者的运动功能、平衡功能、踝关节主动活动度、胫前肌iEMG值、Holden步行功能分级比治疗前均显著提高(P＜0.001)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。结论在常规综合康复疗法的基础上结合生物反馈治疗技术，一定程度上可以提高患者踝关节运动功能控制能力，从而改善患者的步行能力。

脑卒中；偏瘫；肌电生物反馈；踝关节；步行

[本文著录格式] 吴玉玲，谢君杰，龚艳菲，等.肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(4):318-321.

脑损伤后遗留的踝关节功能异常，如足下垂、内翻等较多见，功能恢复不尽理想，严重影响患者的独立步行能力。尽管临床治疗方法较多，但仍缺乏较为特异的有效治疗措施，有相当一部分患者经治疗后仍难达到较好的康复效果。本研究应用表面肌电生物反馈疗法结合综合康复治疗技术对脑卒中偏瘫患者踝关节功能障碍的疗效进行观察。以期为该类患者能恢复较好的步行功能提供一定的治疗参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年12月在本院康复中心住院的脑卒中偏瘫患者80例，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，多数患者为首次发病，个别患者为2次发病，但首次发病后无明显运动功能障碍，并经头颅CT或MRI证实。

纳入标准：①发病后1～3个月，Brunnstrom分期为Ⅱ～Ⅲ期；②意识清楚，生命体征稳定，无感觉性失语及严重抑郁状态，能配合治疗；③知情同意参与本研究。

排除标准：①有心脏起搏器；②认知障碍；③并发严重系统性疾病不能进行康复运动。

80例患者按随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组40例，其中男性23例，女性17例；年龄40～79岁，平均(56.1±13.8)岁；脑梗死23例，脑出血17例；右侧偏瘫19例，左侧偏瘫21例。治疗组40例，其中男性26例，女性14例；年龄42～80岁，平均(58.2±12.7)岁；脑梗死25例，脑出血15例；右侧偏瘫22例，左侧偏瘫18例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

两组患者均接受常规临床治疗和康复训练。

常规康复训练：根据患者具体情况主要采用良肢位摆放、患肢各关节被动运动、抑制肢体痉挛、搭桥、躯干控制、翻身、坐立位平衡、体位变换、重心转移、步行及踝关节功能强化训练等以Bobath疗法、运动再学习疗法为主的神经促进/抑制技术。物理因子疗法：脑循环治疗、瘫痪肢体神经肌肉电刺激。传统康复疗法：针灸。上述治疗每天1次，每周5 d，连续治疗8周。

踝关节功能强化训练的方法如下[2]。①抑制联带运动诱发踝关节背屈：患者仰卧，下肢伸展，治疗者用手控制患足防止出现跖屈、内翻，嘱患者膝关节伸肌进行等长收缩，双侧交替。②刺激足背诱发踝背屈，将趾的跖趾关节、第二跖趾关节、外踝、足跟各点连线，足的外侧区设定为刺激区，用冰块、毛刷、指尖以适度刺激量刺激该区，以诱发出踝背屈与足外翻动作。③指压第1、2跖骨间的肌肉诱发出踝背屈。④刺激足跟诱发踝背屈，仰卧，患侧足跟置于治疗台上，保持踝关节充分背屈位，用足跟叩击治疗台。⑤双足均站立在15～20°楔形板上10～20 min，同时可进行患膝关节小幅度屈伸、身体重心转移及患肢单腿负重等训练。⑥踝关节训练器，对踝关节进行各方向活动度训练及踝关节周围肌力训练。以上方法可根据患者具体情况选择性应用其中的2～3种。

治疗组在此基础上增加肌电生物反馈电刺激。采用Myotrac Infiniti双通道表面肌电生物反馈评估训练系统(加拿大Thought公司)。患者取自然坐位放松状态，暴露患侧小腿，治疗用电极为2个4×4 cm的粘附电极，沿肌纤维走行方向分别置于胫前肌肌腹和外踝上3～5 cm腓骨前缘，接地电极粘贴于2个治疗电极之间或临近骨突出部位，以减少噪音信号干扰。刺激参数：刺激方式为自动模式，双向方波，频率为50 Hz，脉冲宽度200 μs，刺激时间9 s，间歇15 s，强度以患者舒适耐受为限。

治疗前向患者说明治疗目的、治疗时间、疗程及踝关节背伸外翻的动作要领；治疗时，先手动调节电刺激输出强度，其大小能引起胫前肌明显收缩并出现踝关节背伸动作，仪器通过检测患者前3次胫前肌最大自主收缩的肌电值，按3次肌电值平均数的80%生成肌电生物反馈触发最初的阈值。

治疗过程中，仪器通过声响发出“使劲”提示，患者使患侧踝关节背伸外翻；当其通过努力收缩胫前肌并使肌电值达到或超过生物反馈触发阈值时，就给予一次电刺激，同时显示器上出现颜色的变化。刺激结束仪器发出“放松”的提示，此时尽量处于放松状态，使胫前肌得到充分休息。如此循环至整个治疗过程结束。胫前肌表面肌电信号的强弱可通过显示器直接反馈给患者。治疗过程中肌电触发阈值随着患者肌肉收缩力的强弱而发生动态变化，让患者逐渐学会控制踝关节的运动。该治疗为每次20 min，每天1次，每周5 d，连续8周。

1.3 疗效评定

两组患者治疗前及治疗8周后，采用简式Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表[3]、Fugl-Meyer平衡功能评定量表[4]分别评定患者下肢运动功能、平衡功能；用量角器测量患侧下肢踝关节主动活动范围(active range of motion,AROM)；用同一台表面肌电反馈评估训练系统测定两组患者患侧下肢踝关节最大背伸时胫前肌等长收缩时的肌电积分值(integrated electromygram,iEMG)；采用Holden步行功能分级进行步行功能评定[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患侧下肢运动功能、平衡功能、踝关节AROM、踝关节最大背屈时胫前肌iEMG均较治疗前显著改善(P＜0.001)；治疗后，治疗组均优于对照组(P＜0.05)。见表1、表2。

治疗后两组患者步行功能0级(不能行走)的例数较治疗前明显减少；而Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级可以行走，但需要不同程度辅助步行的例数较治疗前明显增加；治疗后步行功能达到Ⅳ级可以在平地上独立步行者中，治疗组有3例，而对照组仅有1例。治疗后两组间比较，治疗组明显优于对照组(P＜0.01)。见表3。

表1 两组治疗前后下肢运动功能、平衡功能评分

表2 两组治疗前后踝关节AROM及踝背屈最大角胫前肌iEMG值评分

表3 两组治疗前后Holden步行功能分级比较(n)

3 讨论

60%存活的脑卒中患者会遗留诸如典型的偏瘫垂足、划圈步态等不同程度的肢体功能障碍，严重影响患者的日常生活，给患者带来极大不便[5]。因此，提高偏瘫患者步行能力极为重要。

脑卒中后步行功能障碍是由于上运动神经元受损，运动系统失去高位中枢的调控，使原始的、被抑制的皮质下中枢的运动模式释放出来，导致患侧肢体肌张力异常、肌力下降，肌群间协调紊乱，小腿三头肌痉挛及小腿前侧及外侧肌群肌力下降，从而导致足背伸肌(胫前肌)和跖屈肌(腓肠肌)间肌力不平衡，主要表现为行走时出现足下垂、内翻的异常运动模式，尤其当患者下肢负重步行时，下肢的伸肌痉挛模式常会加重患侧小腿三头肌的痉挛，从而抵抗胫前肌收缩引起的踝背伸，进一步加重患侧足下垂，可见踝关节功能对下肢运动功能、步态有极其重要的意义。

长期以来，神经康复观念认为，痉挛是制约运动功能恢复的主要因素，治疗上强调使肌张力正常化和促进正常运动模式的形成，对步行功能的改善效果并不理想。1994年胡永善报道，及早利用电疗进行神经肌肉电刺激和肌电生物反馈电刺激增强肌肉的收缩能力，协调主动肌群和拮抗肌群，利于恢复肢体的随意运动，对克服偏瘫后肢体出现的异常模式具有较好的作用[6]。近年来的研究提示，对偏瘫肢体进行肌力增强训练是改善肢体功能的重要手段[7]。

本研究中肌电生物反馈疗法通过视、听觉的信号反馈，提供给患者本体感觉-运动反馈环路，通过诱发反复的踝背伸、外翻分离运动，激活大脑皮质对运动的控制，达到提高踝关节运动控制能力的目的。该疗法可有效提高局部肌肉的兴奋性，并能在一定程度上缓解痉挛，降低肌张力，增强患肢的肌力，改善肌肉运动的协调性，有助于脑卒中后受损的皮质功能重组和神经细胞的重塑，使患者在运动功能上有所改善。生物反馈所体现的实时视觉反馈作用可有效地提高脑卒中患者在整个康复治疗期间的运动功能[8-9]。

从研究结果中可以看出，经过8周的康复训练，治疗后两组患者患侧Fugl-Meyer下肢运动功能、平衡功能、踝关节AROM、踝关节最大背屈时胫前肌iEMG均较治疗前显著改善(P＜0.001)；治疗后治疗组Holden步行功能分级明显优于对照组(P＜0.01)，且治疗组有3例达Ⅳ级，可在平地上进行独立步行。作者认为，在常规综合康复疗法的基础上结合生物反馈治疗技术，治疗的针对性较强，一定程度上提高患者患侧踝关节运动功能控制的能力，改善其平衡及步行功能，增强并巩固常规康复对脑卒中患者踝关节运动功能的疗效，两者起到相互叠加作用。某些功能的改善与国内外文献报道一致[10-14]。孙丽等报道，利用肌电生物反馈同时结合运动平板和平地上步行训练，并逐渐增加训练的复杂性，可以很好地改善脑卒中后亚急性期足下垂患者的下肢运动功能，且治疗结束6周后随访，肌电生物反馈治疗组最大步速、步长、Fugl-Meyer下肢运动功能评定、改良Barthel指数、Holden步行功能分级仍较对照组疗效明显[15]。

另有研究发现，脑卒中后出现的肌张力增高、痉挛，不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，且很可能与制动和废用有关[16]。偏瘫患者踝关节功能恢复时间可能长达6～12个月，有些患者可能终身遗留足下垂和内翻，严重影响患者的生活质量。期待在踝关节功能障碍康复中有更多具有实用性、创新性、疗效明显的治疗方法不断出现。

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Effect of Electromyography Biofeedback Therapy on Walking Ability of Stroke Patients with Hemiplegia

WU Yu-ling,XIE Jun-jie, GONG Yan-fei,et al.Rehabilitation Medicine Center,Nanjing Military Region Sanatorium of Hangzhou,Hangzhou 310007,Zhejiang,China

ObjectiveTo explore the effect of surface electromyography biofeedback combined with the routine comprehensive rehabilitation treatment on walking ability of stroke patients with hemiplegia.Methods80 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group(n=40)and treatment group(n=40).All the patients received routine comprehensive rehabilitation treatment.The treatment group received electromyography biofeedback electrostimulation in addition.Fugl-Meyer Assessment was used to assess motor and balance function;active range of movement of ankle joint,the integrated electromyogram(iEMG)of isometric contraction of anterior tibialis muscle under maximum ankle dorsiflexion and Holden walking function were determined before and 8 weeks after treatment.Results8 weeks after treatment,the scores of motor and balance function,the active range of movement of ankle,the iEMG,and Holden walking function significantly improved in both groups(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionThe electromyography biofeedback combined with routine comprehensive rehabilitation treatment can improve ankle motion control ability and walking ability of stroke patients with hemiplegia.

stroke;hemiplegia;electromyography biofeedback;ankle joint;walking

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.004

R743.3

A

1006-9771(2014)04-0318-04

2013-12-02

2014-01-15)

南京军区杭州疗养院医学科技创新课题项目(No.2012B06)。

南京军区杭州疗养院全军创伤康复中心，浙江杭州市310007。作者简介：吴玉玲(1968-)，女，汉族，浙江杭州市人，副主任技师，主要研究方向：物理因子治疗和神经康复。通讯作者：林建强。