药物洗脱支架内早期血栓形成的回顾性分析

崔 燕，马 兰，赵 雷，刘 斌，王江华，刘凯悦，费运微，祝金明，尚怡君

药物洗脱支架内早期血栓形成的回顾性分析

崔 燕1，马 兰2，赵 雷1，刘 斌1，王江华1，刘凯悦1，费运微1，祝金明3＊，尚怡君4

（1.吉林大学第二医院心血管内科，吉林长春130041；2.盘锦市中心医院；3.吉林大学中日联谊医院心血管内科；4.吉林市中心医院）

冠心病介入治疗（PCI）已成为冠心病最行之有效的治疗手段之一，自1977年起分别经历了从PTCA、BMS和DES三个革命性的发展阶段，药物涂层支架（DES）自2003年问世以来，以其减少血管内再狭窄的优势超越了裸金属支架（BMS）而广泛应用于临床，近年来，DES已将支架内再狭窄率由BMS时代的25%降至5%［1］；但支架内血栓并发症的发生似乎有增多趋势，支架内血栓（Stent thrombosis，ST）是冠心病介入治疗（PCI）后发生的极其严重的并发症之一，虽然发生率低，但往往产生致命性后果。

本研究旨在对2013年1月1日至2013年12月31日这1年期间在吉林大学第二医院心血管内科2438例行PCI治疗并植入药物涂层支架的冠心病病人进行回顾性研究，发生早期支架内血栓形成的患者22例。分析其一般状况（性别、年龄、吸烟史）、糖尿病等合并症、抗凝及抗血小板治疗情况、冠脉造影结果、病变程度、支架植入情况、对支架内血栓的治疗等内容，了解影响早期支架内血栓形成的危险因素，急救措施及其成功率，进而有助于支架内血栓的进一步预防和治疗。

1 材料与方法

1.1研究对象

吉林大学第二医院心血管内科2013年1月1日至2013年12月31日期间行药物洗脱支架介入治疗的2438例冠心病患者（性别，年龄不限），发生早期支架内血栓形成的患者22例，占0.9%，其中，男性7例，女性15例，平均年龄为（61.34±7.632）岁。其中急性心肌梗死14例，不稳定性心绞痛8例。经冠状动脉造影证实冠状动脉病变为三支病变13例（60%）、2支病变5例（23%）、单支病变4例（19%）；心功能不全合并低血压状态13例；靶血管按ACC／AHA冠状动脉病变分型标准B2／C型复杂病变占15例（68%）；ST组血管支架总长度平均40.24±17.734mm；支架内血栓形成后13例患者出现胸痛或胸闷的表现及相应冠脉供血区域缺血或心梗样的心电图改变。

1.2方法

对早期支架内血栓形成的22例患者进行筛查分类，同时分析其临床资料，冠状动脉造影结果、与支架置入情况。植入DES术中至术后30天内发生再发胸闷、胸痛等心绞痛症状或猝死，通过冠脉造影检查证实支架内血栓存在，或患者心电图出现植入支架的冠脉所支配区域的心肌缺血或损伤样改变。记录患者姓名、性别、年龄、吸烟史、临床诊断、临床合并症（高血压病／糖尿病）、实验室检查、手术日期、冠状动脉病变情况、支架植入情况（直径、长度、数量）、围手术期用药情况、病情变化、PCI治疗并发症发生情况等。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行多因素非条件logistic回归分析，分析药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成患者临床因素与介入治疗等因素对早期ST形成的影响。

2 结果

发生早期ST 22例，其中急性ST 7例（发生率0.3%），亚急性ST 15例（发生率0.6%）。多因素非条件logistic回归分析表明高龄、急性冠脉综合征、高纤维蛋白原水平、长病变、长支架是早期ST形成的独立危险因子。早期ST患者中急性心肌梗死患者14例，其中行急诊PCI治疗10例，择期PCI治疗4例；不稳定性心绞痛8例，急性心肌梗死患者发生早期ST风险显著高于不稳定心绞痛患者（见表1）。

22例ST患者中13例PCI术后发生剧烈胸痛或胸闷症状，且经心电图、心肌酶学或冠脉造影等检查明确为急性或再发心肌梗死，或支架植入冠状动脉供血区域相应缺血或心梗样的心电图改变，有9例支架术后30天内不明原因猝死。13例急诊行介入治疗，介入术中给予反复球囊扩张、经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）及血栓抽吸等治疗后血栓影像消失，经急诊介入治疗早期ST患者13例，结合强化抗栓药物治疗后10例患者抢救成功存活出院，其中3例死亡；9例未行急诊介入治疗的患者均抢救无效死亡；早期ST总死亡率55%。

表1 早期支架内血栓形成影响因素的多因素非条件logistic回归分析

3 讨论

PCI术后ST是冠心病介入治疗的极其严重的并发症之一，其中，早期ST形成的发生率可高达20%［2，3］；急性冠脉综合征（ACS）是早期ST形成的独立危险因子，其冠脉管腔内动脉粥样硬化斑块纤维帽较薄、核心含量高、局部炎症反应明显、支架释放后出现斑块破裂，脂核渗出支架表层，引发血小板黏附、聚集，进一步激活凝血系统，导致ST形成；早期支架内血栓的发生可使PCI治疗功亏一篑，，故临床上需引起高度重视。

多项研究证实ST的形成是多因素多种条件下共同作用的结果，随着药物治疗以及介入治疗的规范化，介入技术的成熟化，抗血小板药物抵抗在ST形成过程中起到不可忽视的作用。目前，PCI术后的标准抗血小板方案仍为阿司匹林＋氯吡格雷，但多个荟萃分析表明长期口服阿司匹林的患者中，23%发生了阿司匹林抵抗，而氯吡格雷的药物反应性表现出较大的个体差异，患者在300mg首剂口服后氯吡格雷抵抗发生率分别为2h61%、24h31%、5天31%、30天15%［4－6］，说明氯吡格雷抵抗呈现剂量时间依赖性，尤其发生于服药后1周内。在对氯吡格雷低反应或氯吡格雷抵抗的患者中替格瑞洛作为替代药物具有一定优势。抗栓治疗包括抗凝、抗血小板治疗，对于高凝患者或多支病变、长病变患者围手术期若未给予更强的抗凝、抗血小板治疗方案，医生对高危病变估计不足，以至于未及时、充分使用血小板GP II b／IIIa受体拮抗剂或未联合其他抗血小板药物如西洛他唑三联抗血小板治疗等均可导致早期ST发生。同时药物涂层支架抑制新生内膜增殖和血管的内皮化，内皮化延迟使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，也容易导致血小板聚集和微血栓形成，进而诱发支架内形成血栓；目前主张药物涂层支架术后进行充分、长期的强化抗血小板治疗，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；建议支架内血栓高危患者介入治疗的围手术期，联合应用低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂等多种抗凝和抗血小板药物进行强化治疗；此外，对于高危患者应行血栓弹力图检测，以尽早筛查出抗血小板药物抵抗患者，尽早更换更有效的抗血小板药物。支架内血栓形成后其治疗的首要目标是尽早开通阻塞血管，恢复心肌灌注；ST患者的高血栓负荷提示尽早进行血栓抽吸可改善患者临床预后；支架内血栓一经发生，需立即行冠脉造影检查，若血栓负荷大，要马上行血栓抽吸并需要连续48h静脉给予GpIIb／IIIa受体拮抗剂挽救患者生命；临床上对于ST患者，治疗方法主要有反复球囊扩张、必要时重复支架植入、血栓抽吸治疗同时加强抗栓药物治疗；因此冠脉早期支架内血栓形成后仍首选急诊介入治疗［7］。介入治疗的规范化、个体化可有助于降低急性支架内血栓发生率；复杂病变PCI过程中使用IVUS或OCT指导确保支架贴壁完全；对于再狭窄及血栓风险高的患者或估计难以完成的复杂冠脉病变有条件可行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗；另外，改变患者的不良生活习惯也有利于预防支架内血栓形成，但是否主要影响早期ST仍有待于进一步研究。目前新型DES及新型抗血小板药物的研发也为进一步减少ST的发生带来了希望，现有的临床研究数据表明，第二代DES其化学涂层［8］，如钛－氮化物－氧化物，与不锈钢相比减少了血小板黏附和纤维蛋白原结合，将同时起到对抗支架内再狭窄和支架内血栓形成的作用；涂层支架用的物质促进再内皮化，将可能成为新的治疗途径，例如，用涂层CD34抗体“捕获”内皮祖细胞［9］，事实证明，其加快了内皮细胞覆盖，呈现出安全可行性；同样，装有一整联精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸的结合蛋白，在猪模型中［10］，通过吸引内皮祖细胞来加速内皮化；此外，“促愈”物质（如血管内皮生长因子）与建立的“抗再狭窄”的药物组合可以成为一个有效的方法，可以得到减少再狭窄的好处而又不增加支架内血栓的成本；这些新型涂层支架的应用前景令人瞩目，但其长期疗效和安全性还有待于进一步研究与观察。

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2014－04－14）

1007－4287（2014）12－2029－03

＊通讯作者