凝血指标检测与急性冠状动脉综合征患者Gensini及GRACE评分的关系研究

景蓉蓉，崔 明＊，丛 辉，范勐康，王惠民

凝血指标检测与急性冠状动脉综合征患者Gensini及GRACE评分的关系研究

景蓉蓉1，崔 明1＊，丛 辉1，范勐康2，王惠民1

（1.南通大学附属医院检验科，江苏南通226001；2.南通大学附属医院心内科）

目的探讨急性冠状动脉综合征（ACS）患者血浆凝血指标（D－二聚体（D－D）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB））含量变化及与Gensini和GRACE评分的关系。方法检测并比较55例ACS患者和34例健康对照者血浆D－D、PT、APTT及FIB含量。结果ACS组血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）含量分别为0.16±0.19mg／L、11.9±1.91s、30.4±6.25s、2.41±0.96g／L，对照组含量分别为0.07±0.08 mg／L、11.9±0.91s、27.5±3.36s、2.36±0.73g／L。D－D在ACS不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三个亚组中的含量分别为0.10±0.07、0.08±0.10、0.25±0.28mg／L；ROC曲线下面积D－D检测为0.64，Gensini评分检测为0.99，GRACE评分检测为1.00。D－D在GRACE评分低风险组、高风险组和极高风险组中的含量分别为0.13±0.18、0.18±0.25、0.18±0.14mg／L；D－D在Gensini评分中危组、高危组和极高危组中的含量分别为0.10±0.05、0.09±0.09、0.23±0.28mg／L，D－D含量与Gensini极高危组评分成正相关（r＝0.911，P＜0.05）。结论ACS患者尤其STEMI患者四个凝血指标仅D－D显著升高；较Gensini和GRACE评分，D－D能粗略反映ACS患者冠状动脉严重程度，可指导临床治疗。

急性冠状动脉综合征；凝血指标；Gensini评分；GRACE评分

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1940）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）三个亚组［1］。对ACS患者的早期危险分层是临床采取不同治疗策略的基础。目前有很多的危险分层评分标准，其中Gensini评分是公认的能较全面反映冠状动脉病变严重程度的一种计量方法［2］，但因Gensini评分基于冠状动脉造影检查，判断时易受临床医师经验等因素影响。全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）亦是目前最常用的危险分层方法之一，其通过大规模注册研究开发，可帮助医生合理选择早期治疗策略［3］。该评分系统依据9大指标：年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、心电图ST－T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等。由于GRACE评分涉及指标较多，其不适于急诊患者［4］。目前有关ACS凝血指标含量变化与危险分层评分标准关系的文章鲜有报道。本研究通过检测ACS患者血浆凝血指标（D－二聚体（D－Dimer，D－D）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）），观察其在不同ACS患者中的变化特征及与Gensini和GRACE评分的关系，探讨ACS患者凝血指标对早期危险分层的判断价值，为临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象

选择2010年2月至2010年10月在南通大学附属医院诊治的ACS患者55例，发病时间均为3－6 h。诊断标准为美国心脏病学会／美国心脏协会2007诊断标准。年龄48－89岁，平均年龄61岁。上述患者均排除急性主动脉夹层、急性肺栓塞、深静脉血栓、恶性肿瘤等影响凝血指标的疾病，既往均未接受肝素、低分子量肝素及华法林等抗凝治疗。另选择2010年5月在南通大学附属医院体检中心进行体检的34例健康对照者，年龄17－92岁，平均年龄48岁。

1.2仪器与试剂

日本Sysmex CA－7000全自动凝血分析仪及其原装配套试剂。血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）质控品购自美国Bio－Rad公司。

1.3方法

分别采集受试者静脉血3.0ml于非可替凝血象真空采血管中并颠倒充分混匀；标本均在2h内上机完成血浆凝血指标的分析。操作均严格按照标准操作规程进行，仪器定期进行规范的校正、保养、维护、以及质控，并在控。根据Gensini评分将ACS组分为中危组（a组，＜20分）、高危组（b组，20－40分）和极高危组（c组，＞40分）3个亚组。根据GRACE评分将ACS分为低风险组（A组，＜99分）、高风险组（B组，100－200分）和极高风险组（C组，＞201分）3个亚组。

1.4统计结果

采用SPSS13.0软件进行单因素方差分析，组间比较用LSD检验；相关性分析用Pearson检验；用ROC曲线评价D－D的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1ACS组和对照组血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）结果

ACS组患者血浆D－D（0.16±0.19）mg／L显著高于对照组（0.07±0.08）mg／L，差异具有统计学意义（P＝0.012）；ACS组患者血浆PT、APTT及FIB的含量与对照组相比无统计学意义，见表1。

表1 ACS组和对照组血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）含量

2.2ACS三个亚组之间（UA、NSTEMI和STEMI者）血浆D－D含量

ACS三个亚组血浆D－D的含量分别为UA组（0.10±0.07）mg／L、NSTEMI组（0.08±0.10）mg／L和STEMI组（0.25±0.28）mg／L，三组比较仅STEMI组血浆D－D含量显著升高（UA vs NSTEMI，P＝0.811；UA vs STEMI，P＝0.029；NSTEMI vs STEMI，P＝0.012），见图1。

图1 UA、NSTEMI和STEMI组血浆D－D含量

2.3ROC曲线分析Gensini评分、GRACE评分及D－D对ACS的风险评估价值

ROC曲线下面积分别为：D－D检测为0.64，Gensini评分检测为0.99，GRACE评分检测为1.00，Gensini评分和GRACE评分的诊断效能无统计学差异（P＞0.05），见图2。

图2 Gensini评分、GRACE评分及D－D对ACS的ROC曲线分析

2.4GRACE评分三个亚组间（低风险组、高风险组、极高风险组）血浆D－D含量

GRACE评分低风险组（A组：0.13±0.18）mg／L、高风险组（B组：0.18±0.25）mg／L和极高风险组（C组：0.18±0.14）mg／L，3个亚组血浆DD含量无显著性差异（A组vs B组，P＝0.344；A组vs C组，P＝0.425；B组vs C组，P＝0.930），见图3。

图3 GRACE评分低风险、高风险和极高风险组血浆D－D含量

2.5ACS组血浆D－D含量及其与Gensini评分的相关分析

Gensini评分中危组（a组：0.10±0.05）mg／L、高危组（b组：0.09±0.09）mg／L和极高危组（c组：0.23±0.28）mg／L，极高危组血浆D－D含量有升高趋势（a组vs b组，P＝0.890；a组vs c组，P＝0.163；b组vs c组，P＝0.029），见图4a。Pearson相关分析显示，血浆D－D含量与Gensini评分极高危组成正相关（r＝0.911，P＜0.05），见图4b。

图4 血浆D－D在Gensini评分中危、高危和极高危组中的含量及与Gensini评分极高危组的相关性

3 讨论

动脉粥样硬化是一连续且不断进展的过程，包括血管内皮功能损伤、内膜下脂质沉积、粥样硬化斑块形成等。在动脉粥样斑块形成的过程中，若发生血管壁炎症加重、内外张力的改变、巨噬细胞的聚集等，可导致斑块表面破裂，纤维帽撕裂，局部血小板聚集、激活、释放，血栓形成。ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上发生的。ACS患者体内存在复杂的凝血和纤溶失衡。ACS发生过程中可激活体内、外凝血通路。FIB是一种急性时相蛋白，参与凝血过程，是血栓的主要成分，其水平升高可导致血液凝固性增高［5］。D－D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下裂解产生的特异性降解产物，是反映体内纤溶亢进的特异分子标志物之一。当纤维蛋白凝结块形成时，在纤溶酶原激活剂存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP）。纤溶蛋白降解产物中，唯D－D交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性［6］。因此，理论上ACS患者在疾病进展过程中存在血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）的改变。谢等的研究发现ACS组APTT、PT、TT、INR、D－D等均较对照组升高，血浆纤维蛋白FIB降低，差异具统计学意义［7］。潘等的研究显示治疗前，实验组的FIB升高，而PT、TT、APTT缩短，与对照组比较差异均有统计学意义［8］。本研究结果显示，血浆凝血指标（D－D、PT、APTT及FIB）中仅DD水平显著高于健康对照组，表明存在纤维蛋白形成和继发性纤溶亢进；ACS患者D－D水平与病变严重程度间具有一定相关性，其中STEMI组显著高于UA组和NSTEMI组。表明，随D－D含量升高存在更为严重的冠脉病变。尽管不同文献ACS患者凝血指标变化存在差异，可能与选择的对照组和标本量有关，但多个研究均显示D－D含量升高与ACS关系密切，与本文结果基本一致［9，10］。

ACS患者临床表现复杂，病情严重程度不同，预后也存在明显差异。可表现为心肌缺血所致UA，也可因血管完全闭塞导致大面积心肌缺血坏死甚至心脏性碎死。根据危险分层，临床上对高危患者采取更积极监护及治疗措施；对低危患者可根据效益风险比采取相对缓和的治疗，以在不延误治疗的同时节约医疗资源避免其浪费。冠脉造影可提供详细的冠脉病变的信息、判断预后并为最佳治疗方案选择提供依据。Gensini评分基于冠状动脉造影检查，然而在临床急诊工作中迅速评估ACS严重程度比病史及造影检查更有意义。GRACE评分能预测患者冠脉造影结果，评价患者冠脉的解剖结构，并有利于诊断和指导进一步的治疗。然而GRACE评分涉及9大因素，能否通过简单、快速、客观的指标反映患者的危险分层？本研究通过ROC曲线分析发现，D－D单独检测曲线下面积大于0.5，提示DD含量能粗略反应ACS患者冠脉严重程度和危险分层，Gensini评分和GRACE评分的诊断效能无统计学差异。本研究还发现按GRACE评分将ACS分为低风险组（A组，＜99分）、高风险组（B组，100－200分）和极高风险组（C组，＞201分）3个亚组，各组间D－D含量无显著差异。但按Gensini评分将ACS组分为中危组（a组，＜20分）、高危组（b组，20－40分）和极高危组（c组，＞40分）3个亚组时，极高危组D－D含量较中危和高危组有升高趋势，且血浆D－D含量与极高危组Gensini评分成正相关。

总之，ACS患者血浆D－D含量显著高于健康对照组，且在STEMI组中含量更高。较Gensini和GRACE评分，D－D能粗略反映ACS患者冠状动脉严重程度，可指导临床治疗。

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The measurement of coagulation indexes in patients with acute coronary syndrome and its relationship of Gensini and GRACE scoring

JING Rong－rong1，CUI Ming1＊，CONG Hui1，et al.（1.Center of Laboratory Medicine，2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong226001，China）

ObjectiveTo investigate the levels of D－D，PT，APTT and FIB and the relationship of Gensini and Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）scoring.MethodsThe levels of D－D，PT，APTT and FIB of 55ACS cases and 34cases of healthy control were analyzed.ResultsThe levels of plasma coagulation indexes（D－D，PT，APTT and FIB）in ACS were 0.16±0.19mg／L，11.9±1.91s，30.4±6.25s，2.41±0.96g／L respectively，while the control group were 0.07±0.08mg／L，11.9±0.91s，27.5±3.36s，2.36±0.73g／L respectively.The levels of plasma D－D were 0.10±0.07，0.08±0.10，0.25±0.28mg／L in UA，NSTEMI and STEMI groups；The areas under the curve（AUC）were 0.64using D－D，0.99applying Gensini，and 1.00applying GRACE.The levels of plasma D－D were 0.13 ±0.18，0.18±0.25，0.18±0.14mg／L in low－risk，high－risk group and very－high－risk groups respectively；The levels of plasma D－D were 0.10±0.05，0.09±0.09，0.23±0.28mg／L in gentle，severe，and most severe coronary artery lesion groups respectively；positive correlations between D－D and Gensini scoring of most severe coronary artery lesion group was found（r was 0.911，P＜0.05）.ConclusionOnly D－D was significantly increased in patients with ACS especially in STEMI.D－D can be used to reflect the severity of coronary artery lesions roughly.Compared with Gensini and GRACE scoring，D－D can also be used to guide the clinical treatment.

acutecoronary syndrome；coagulation indexes；Gensini scoring；GRACE scoring

景蓉蓉（1982－），女，硕士，主治医师，从事心血管病诊断方面的研究。

2014－05－18）

1007－4287（2014）12－1940－04

国家自然科学基金（81201349）资助

＊通讯作者

：R446.1

：A