普通柄与加长柄骨水泥型人工股骨头治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效比较

潘乐 谈文斌

（湖南省株洲市三三一医院骨伤关节科 株洲412002）

股骨粗隆间骨折是老年患者髋部常见损伤之一，随着老龄化社会到来，其发病率呈逐年上升趋势。目前随着医疗技术的进步，手术治疗股骨粗隆间骨折在临床广泛应用，效果也得到认可。其中关节置换术在老年患者中应用效果较好，可使患者短期内恢复运动能力，避免长期卧床引起的各种并发症，有效改善老年患者生活质量[1]。但是临床对于人工关节假体中加长柄假体的应用（骨水泥型）及加长型与普通型假体的选择，尚未达呈共识，存在一定争议[2]。本文选择2011年1月～2012年1月收治的老年股骨粗隆间骨折患者，对比分析普通柄与加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2012年1月收治的老年股骨粗隆间骨折患者共28例，所有患者Singh指数≤3级。均在本人及家属知情同意的基础上按入院日期奇偶数选择治疗方案，其中奇数日入院患者采用普通型骨水泥型假体固定，偶数日入院患者采用加长柄骨水泥型假体固定。普通型股骨柄组16例，其中男6例，女10例；年龄77～94岁，平均（81.1±3.5）岁；骨折按Evans分型，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例；致伤原因：跌倒致伤13例，交通伤2例，扭伤1例；合并症：高血压10例，冠心病12例，糖尿病5例。加长型股骨柄组12例，其中男5例，女7例；年龄 75～91岁，平均（80.9±3.0）岁；骨折按Evans分型，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例；致伤原因：跌倒致伤9例，交通伤2例，扭伤1例；合并症：高血压8例，冠心病10例，糖尿病4例。两组患者性别、年龄、合并症、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 全部患者入院后给予牵引治疗，并进行详细地体格检查，包括心彩超、肺功能检查、凝血功能等，仔细评估患者身体状态及手术耐受力，积极处理合并症，合并高血压患者术前血压控制目标为160 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制目标为8 mmol/L以下，合并冠心病及呼吸系统疾病患者给予对症支持治疗，避免出现贫血。手术前常规禁饮食、消毒，并预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法 全部患者行硬膜外麻醉或全麻，取髋关节后外侧切口，长12～15 cm。沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，如该部位为粉碎骨折，则将臀中肌附着点连同骨膜剥下，去除碎骨块，截除股骨头颈及碎骨片，保留合适长度股骨矩与肌肉附着较大的骨折块，将骨折复位，股骨近端钻孔，细钢丝或10号丝线固定，尽可能使大粗隆解剖复位。清除髋臼边缘及圆韧带窝内的软组织，髋关节屈曲、内收、内旋、屈膝90°（足底朝上）。高龄患者多合并骨质疏松，因此扩髓时要由小到大依次扩张髓，并将碎骨片塞入骨缝中，防止骨水泥溢出，然后在髓腔内插入骨水泥塞，插入深度应超出假体柄长度2 cm以上，然后在髓腔注入骨水泥，并插入假体柄，并根据残留解剖位置调整假体柄角度，重塑股骨矩，使假体股骨头中心与复位后的大粗隆顶位于合适位置，待骨水泥固化后，装上股骨头假体，复位关节，检查下肢长度、髋关节活动度和稳定性。满意后缝合修补关节囊、外旋肌等，封闭伤口。记录手术时间和术中出血、输血量。术中加用抗菌药1次。切口均放置负压引流。

1.2.3 术后处理 术后视情况并结合麻醉师意见决定是否送ICU监护。心电监护至患者生命体征平稳。卧气垫床，患肢抬高、外展15°，患肢使用医用自粘性弹力绷带由足至髋部依次层叠加压包扎，预防深静脉血栓。足中立位丁字鞋固定。术后给予抗生素抗感染治疗，用药2 d，并给予肝素钠预防血栓形成，用药7 d。术后1～2 d拔出引流管。并及时复查血常规、C反应蛋白及血沉情况。术后患者卧床时辅助早期功能锻炼，进行股四头肌等长收缩锻炼及辅助踝关节屈伸练习。卧床时注意对患者进行拍背、翻身等，防止肺部感染及压疮发生。术后7 d后可根据患者情况进行床旁搀扶保护下站立行走，逐渐行患肢主被动康复锻炼至出院。出院后定期复查至骨折愈合。

1.3 观察指标 随访记录两组患者手术时间、术中术后出血量、髋关节Harris评分和术后早期并发症（心脑血管、肺部感染、DVT、POCD、褥疮、尿路感染、电解质紊乱）。出院后 1、3、6、12、18 个月随访，随访时进行术后Harris评分。评分标准：优：＞90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。每次随访（包括术后即刻）拍摄骨盆平片及患髋侧位片，观察有无假体松动及异位骨化情况[3]。

1.4 统计学方法 本文数据均采用SPSSl3.0统计软件进行录入及分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较 两组手术时间、出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间及出血量比较 (±S)

表1 两组手术时间及出血量比较 (±S)

组别 n 手术时间（min） 术中、术后出血量（mL）普通柄组加长柄组16 12 t值 P值89.3±12.4 89.7±11.0 0.047＞0.05 615.6±40.5 636.2±31.5 0.195＞0.05

2.2 两组术后髋关节功能比较 两组患者均获得随访，其中长柄假体置换组平均随访时间为（13.5±1.3）个月，普通假体置换组平均随访时间为（14.3±1.7）个月。术后随访1年时，普通柄组髋关节Harris评分及髋关节功能优良率与加长柄组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组术后1年时髋关节功能的比较 (±S) 例

表2 两组术后1年时髋关节功能的比较 (±S) 例

组别 Harris评分（分） 髋关节功能优 良 可 差 优良率（%）普通柄组加长柄组81.5±2.8 83.7±2.5 86 54 21 11 81.25 83.33

2.3 两组并发症比较 两组术后均未出现不良结局及休克等严重并发症。其中，长柄假体置换组发生疼痛2例，骨不愈合1例，假体周围骨溶解1例，经对症处理后症状均好转，并发症发生率为25.0%（4/16）；普通柄置换组发生疼痛1例，假体脱位1例，肺部感染1例（非坠积性），经积极处理后均好转，并发症发生率为25.0%（3/12）：两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者尤其是合并骨质疏松的老年患者常见的骨折类型，传统保守治疗效果较差，并发症发生率及病死均较高，其中研究报道保守治疗患者髋内翻发生率高达40%～50%，患者死亡率高达50%，因此目前临床多采用手术治疗[4]。近年来随着医疗技术的进步，人工关节、假体的应用使高龄股骨粗隆间骨折患者治疗效果得到明显提高，关节置换治疗具有术后卧床时间短、关节功能恢复快、并发症少的优点，其效果和安全性得到医师和患者的认可，本文两组患者治疗后随访显示髋关节功能优良率均在80%以上。因此笔者认为对于老年股骨粗隆间骨折，临床治疗的侧重点应该是如何使患者早期下床活动，如何提高患者生活质量，减少并发症。研究显示相对于内固定治疗水泥型假体置换可以使患者早期活动，提高生活质量[5]。但是如何选择最佳假体临床还处于探索阶段，本研究中两组患者分别采用普通假体、长柄假体置换治疗，结果显示两组手术时间、术后短期髋关节功能及并发症情况均无明显差异，提示在骨折复位固定良好的基础上，短期内普通假体及长柄假体置换治疗老年股骨粗隆间骨折均能达到满意的临床效果；但何种假体更符合人体生物力学要求，更能维持稳定的远期效果需要进一步的实验研究。刘明轩等[6]经生物力学实验测试认为转子间骨折用长柄股骨头置换后合乎正常生物力学特征。彭李华等[7]用计算机创建骨质疏松转子间不稳定型骨折模型，并进行关节置换术股骨及假体的应力分析，结果显示关节置换后股骨的受力方式改变，并且股骨峡部完整，假体柄的长度不同对置换后股骨受力改变较小。生物力学分析结果显示，假体置换后假体柄应力主要集中在假体下端与骨髓腔结合的部分[8]，然后应力顺结合部下传至股骨，而假体未与骨髓腔结合的部分受力较小，因此假体柄长度的增加对假体受力情况并无明显改变。而随着假体长度的增加，其包容度需要进一步增加，进而手术难度加大，对患者创伤加大。本研究结果显示长柄组患者术后1年髋关节Harris评分与普通柄组无明显差异，也提示对于髓腔峡部完整的患者，增加假体柄长度并未体现出明显的力学优势和更好关节功能恢复效果。

综上所述，对于高龄粗隆间骨折患者，人工关节置换术具有明确的临床疗效。加长柄骨水泥型较普通柄骨水泥人工股骨头置换在骨折复位固定良好的基础上，就临床疗效而言并无明显优势。但是其长期效果仍需要进一步随访观察。

[1]刘阳,王建龙,莫炳宏,等.3种内固定技术在股骨转子间骨折治疗中的比较[J].云南医药,2008,29(3):267-268

[2]乔绍文,曹念蒙,陈军.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展[J].包头医学院学报,2008,24(4):421-424

[3]张亚平,李康华,李人杰,等.老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].临床医学研究,2005,22(9):1 279-1 281

[4]姚建锋,马建兵,靳卫章,等.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折 [J].中国矫形外科杂志,2004,12(12):943-944

[5]曹成福,纪斌,谢林,等.长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松粉碎性股骨粗隆间骨折的临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(2):81-83

[6]刘明轩,曹成福,张启宽,等.长柄人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究 [J].骨与关节损伤杂志,2003,18(7):444-446

[7]彭李华,陈世荣,唐晋.骨质疏松股骨三维有限元模型的建立[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(9):1 545-1 548

[8]郑晓雯,孟惠荣.人工髓关节置换后股骨柄应力的有限元分析[J].西安科技大学学报,2004,24(4):459-462