控糖别忽视了餐后血糖

患者女性，62岁

主诉

口渴、多饮、多尿6年。

现病史

患者6年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，于当地医院诊断为2型糖尿病，当时空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.4%，医生给予格列美脲和二甲双胍治疗，糖化血红蛋白控制在7%～7.5%。1年前，血糖控制逐渐恶化，开始加用基础胰岛素治疗，给予甘精胰岛素睡前注射，目前药物用量为甘精胰岛素20U，格列美脲6mg Qd，二甲双胍500mg Tid。患者空腹血糖控制在6.0～6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0～12.0mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。为求改善餐后血糖控制，来本院就诊。

既往史

冠心病史6年，高血压病史2年，目前服用单硝酸异山梨酯缓释片40mg Qd，阿司匹林100mg Qd，赖诺普利40mg Qd，氨氯地平5mg Qd，心绞痛很少发生且休息后可自行缓解，血压控制在130～140/70～80mmHg。

家族史

否认糖尿病等家族遗传病史。

个人史

无烟、酒等不良嗜好。

月经史

体格检查

身高155cm，体重56kg，BMI23.3kg/m2，血压134/76mmHg，心率80次/分，腹部、四肢及神经系统检查未见明显异常。

表1 胰岛素及C肽释放试验

实验室检查

空腹血糖6.2mmol/L，HbA1c 7.3%，胰岛素及C肽释放试验结果见表1。

病例特点

* 患者女性，糖尿病病程较长，目前胰岛功能较差，单纯补充外源性基础胰岛素，空腹血糖控制尚可，但餐后血糖控制较差，所以糖化血红蛋白不达标。

* 患者有冠心病史，鉴于餐后血糖对心血管健康影响重大，应积极控制餐后血糖；由于患者已存在冠心病，应选择低血糖风险更低的方案。

治疗经过

停用甘精胰岛素和格列美脲，二甲双胍用法及用量不变，给予门冬胰岛素30早10U晚10U餐前皮下注射，嘱患者每周门诊复诊一次，复诊前一天自测全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖），进行记录，门诊根据血糖监测情况调整胰岛素用量（血糖监测结果及方案调整见表2）。四周后，患者的餐后血糖得到明显改善，并自诉未发生过低血糖。

治疗体会

患者糖尿病病程较长，随着病情进展，胰岛功能逐渐减退，因此联用两类口服降糖药且均使用最大剂量仍无法有效控糖，而启用胰岛素治疗。最初选择的是补充基础胰岛素，患者的空腹血糖得到较好的控制，但餐后血糖控制欠佳，因此糖化血红蛋白仍不达标。这是因为患者胰岛功能较差，使用胰岛素促泌剂不足以满足餐后胰岛素需求。所以，我们选择了门冬胰岛素30一天两次的方案，一方面是因为该制剂不仅能够提供持久而平稳的基础胰岛素，而且速效成分起效迅速，能够更加有效地控制餐后血糖，另一方面是因为餐前即刻注射，更加方便，患者依从性会更好。之所以选择门冬胰岛素30，而没有选择人胰岛素30R，是考虑到前者的低血糖风险更低，更适合该患者的病情需求。

表2 血糖监测结果及方案调整

高妍等在“双时相门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者：疗效及安全性评价”中发现，门冬胰岛素30联合二甲双胍可显著改善基础胰岛素联合OAD血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制,并具有良好的安全性。

问题

1）以下关于餐后血糖表述正确的有哪些？

A.即使空腹血糖正常，随着餐后血糖的升高，死亡风险也会增加

B. 中国人群餐后高血糖的比例要高于西方人群

C. HbA1c控制在7%～8%时，餐后血糖对HbA1c的贡献比空腹血糖更大

D. 门冬胰岛素30对餐后血糖的控制要优于人胰岛素30R

2）门冬胰岛素30每日两次用作胰岛素起始治疗的优势有哪些？

A.相比于基础胰岛素，可兼顾空腹和餐后血糖的控制

B.相比于预混人胰岛素，可餐前即刻注射，避免餐前等待

C.相比于预混人胰岛素，可更有效地控制餐后血糖，且低血糖风险较低

D.可在不增加新的胰岛素制剂和注射装置的前提下，根据病情变化增加或减少注射次数来获得满意的血糖控制

答案提交截止日期为2014年5月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第5期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。