局部晚期宫颈癌不同速率子宫动脉灌注紫杉醇术中疼痛的观察及处理

杨承莲，杨学刚，程祝忠，李政文，吴 戈，文永均，曹 蓉，许国辉

(四川省肿瘤医院介入科，成都 610041)

随着新化疗药物不断问世，新辅助化疗在宫颈癌的治疗地位日益受到重视。盆腔介入技术快速的发展，并在局部晚期宫颈癌治疗中取得了不错的疗效［1］，紫杉醇联合奈达铂是宫颈癌化疗的经典新方案之一，通过介入动脉灌注途径治疗局部晚期宫颈癌疗效十分显著［2-3］。介入术中经导管子宫动脉灌注紫杉醇，常常导致患者盆骶部不同程度的疼痛，严重时使患者无法忍受，以至于不能配合手术。随着优质护理的深入开展和无痛治疗理念的推广，提高中晚期肿瘤患者的生活质量是医护工作者努力的方向。现笔者对介入术中子宫动脉不同速率灌注紫杉醇导致患者盆骶部疼痛情况进行了前瞻性的研究比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均经妇科、影像、病理检查确诊为局部晚期宫颈癌，排除意识不清不能配合者、心肝肾功能障碍、凝血功能障碍、合并肿瘤远处转移以及小学以下文化程度者。临床分期根据盆腔增强CT或MRI检查结果并结合国际妇产科联盟(FIGO)2000年宫颈癌临床分期标准［4］:Ⅱb期160例，Ⅲa期30例，Ⅲb期12例。其中鳞癌172例，腺癌23例，腺鳞癌7例。中位年龄47(20～80)岁。临床表现:接触性阴道出血88例，月经量增多或阴道流液32例，不规则阴道出血56例，月经量增多或经期延长12例，月经紊乱14例。以入院顺序的奇、偶数随机分为两组:A组以2.5ml/min速率经子宫动脉持续泵入紫杉醇，B组以5ml/min速率经子宫动脉持续泵入紫杉醇。所有患者均无介入手术及化疗禁忌证，对治疗方案知情并签署同意书。两组患者基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 疼痛评价方法

对患者术中急性疼痛程度评分，主要通过主诉疼痛情况及生命体征变化情况，综合评价疼痛反应程度。从泵药开始每15min记录1次，期间心电监护监测生命特征变化，以患者自我感觉疼痛程度最重时的资料进行分析。采用数字疼痛评分法(numerical rating scale，NRS)对疼痛程度进行评估:0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。

1.3 动脉介入化疗

动脉介入化疗［3］:采用 Seldinger技术，常规穿刺单侧股动脉，成功建立通道，引入5F-Yashiro导管或子宫导管，经子宫动脉灌注化疗药物，为避免紫杉醇刺激血管痉挛而影响奈达铂灌注，故先灌注奈达铂(80～100mg/m2)。A组和B组经智能输液泵以2.5ml/min和5ml/min的速率泵入紫杉醇(135～175mg/m2，生理盐水稀释，总量均为120ml)。紫杉醇预处理方案:用药前12、6h分别口服地塞米松10mg，前30min肌肉注射苯海拉明20mg，前15min静脉滴注西米替丁300mg;化疗同时应用5-HT3受体拮抗剂进行止吐治疗。

1.4 心理护理

宫颈癌患者多存在不同程度的恐惧、焦虑、悲观、失望等消极情绪，术中尽量遮盖患者，减少不必要的暴露，防止坠床，使用鼓励性语言，减轻患者的焦虑及疼痛感［5］。介入手术全程播放患者感觉舒适的音乐。医护人员应在术前及术后主动热情的关心患者，耐心倾听患者的主诉，并表示理解和同情，解除患者对紫杉醇带来疼痛的恐惧，增强其战胜疾病的信心和勇气。

1.5 疗效评价标准

子宫动脉灌注化疗后2～3周进行疗效评价。采用实体瘤疗效评价标准(RECIST)［6］:完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤最大径之和缩小≥30%以上，并至少维持4周;稳定(SD):肿瘤最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD;进展(PD):肿瘤最大径增大≥20%，或出现新病灶，但原病灶分裂不计在内。CR和PR为有效，SD和PD为无效。

1.6 统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况

术中共169例患者发生了不同程度的疼痛反应，疼痛总发生率为83.66%(169/202)，其中A组发生率为68.63%(70/102)，B 组发生率为99.00%(99/100)，B组疼痛发生率明显高于A组，差异有统计学意义(χ2=98.62，P=0.000)。中度及重度发生率B组均明显高于A组，差异有统计学意义(χ2=18.063，P=0.000;χ2=45.102，P=0.000)。见表2。

表2 两组患者发生不同程度疼痛反应情况

2.2 近期疗效

介入治疗后2～3周行盆腔MRI及两位妇瘤科医师妇科检查综合评定两组子宫动脉灌注化疗的疗效情况:A组 CR 7例，PR75例，有效率为80.4%(82/102);B组CR 6例，PR77例，有效率为83%(83/100)，两组近期疗效差异无统计学意义(χ2=0.327，P=0.849)。见表 3。

表3 两组近期疗效比较

3 讨论

局部晚期宫颈癌常因局部肿瘤体积大或浸润周围脏器而无法手术直接切除，常规的静脉化疗通过全身循环系统后药物才能到达肿瘤组织，导致局部抗癌药物的浓度低，对肿瘤细胞杀伤作用受到明显的限制。介入动脉灌注化疗是将导管直接插到子宫颈肿瘤及蔓延病灶的供血动脉给予高浓度化疗药物灌注，大大提高了化疗药物在局部癌组织的有效浓度。报道表明，局部血药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞作用可增加10倍［7］。研究显示经过子宫动脉灌注顺铂和5-氟尿嘧啶化疗后，可使中晚期宫颈癌降期而获得手术切除的机会［8］。

紫杉醇是红豆杉属植物中的一种复杂次生代谢产物，可以促进微管聚合和稳定已聚合微管，能阻断肿瘤细胞有丝分裂，从而抑制肿瘤生长，具有广谱抗癌作用。经导管动脉灌注紫杉醇联合奈达铂治疗局部晚期宫颈癌的有效率达60%［9-10］。笔者既往观察发现介入术中经子宫动脉持续灌注紫杉醇时，诉盆骶部似烧灼样疼痛，灌注速度减慢，疼痛反应可明显缓解。目前文献有报道关于紫杉醇过敏反应引起的关节和肌肉疼痛［11-12］，这种疼痛主要是四肢关节和肌肉痛，与本组患者灌注紫杉醇时盆骶部的疼痛表现存在差异。李君等［13］通过腹腔注射紫杉醇研究大鼠的机械痛觉和热痛觉，结果发现紫杉醇组较对照组(腹腔注射生理盐水)的机械痛觉和热痛觉阈值低，进一步研究发现紫杉醇通过激活脊髓星形胶质细胞中的NF-κB而诱发大鼠神经病理性痛。本研究中患者出现急性疼痛，一方面与紫杉醇可能降低了患者的疼痛阈值，另一方面可能由于紫杉醇持续灌注时，其中的辅料柠檬酸增加了子宫动脉血管通透性，导致另一辅料无水乙醇向血管外弥散从而刺激神经引起的急性疼痛，具体机制有待进一步研究。聚氧乙基-35-蓖麻油也是紫杉醇注射液重要的辅料，其呈油性状，在动脉灌注时可刺激血管内皮，引起血管痉挛性疼痛。

本研究中紫杉醇泵入的总量根据体表面积计算，子宫动脉导管泵入紫杉醇时患者疼痛总发生率高达83.66%，其中 A 组患者(2.5ml/min泵入)，发生率为68.63%，B组(5ml/min泵入)，疼痛总发生率为99%，两组疼痛发生率的差异有统计学意义(P＜0.01)。故说明疼痛的程度与泵入速度有一定的相关性。虽然本研究中A组降低了灌注速度，但两组患者介入动脉化疗后的近期疗效差异无统计学意义(P ＞0.05)。

局部晚期宫颈癌患者介入治疗时，子宫动脉导管泵入紫杉醇过程中造成的疼痛，严重影响患者在术中的舒适度，并且对进行下一步的治疗带来心理障碍。在接受子宫动脉导管泵入紫杉醇化疗前，应做好疼痛预处理工作，尽量减轻患者的介入术中的疼痛程度，本研究发现子宫动脉导管以2.5ml/min的泵速泵入紫杉醇治疗局部晚期宫颈癌，不影响疗效，发生疼痛反应的程度明显降低，值得临床推广。

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