胃大部切除术后腹内疝伴急性胰腺炎的外科治疗

林志川，陈谭根，周智，李建国

(福建医科大学附属漳州市医院普外一科，福建漳州 363000)

胃大部切除术后腹内疝伴急性胰腺炎的外科治疗

林志川，陈谭根，周智，李建国

(福建医科大学附属漳州市医院普外一科，福建漳州 363000)

目的探讨胃大部切除术后腹内疝伴急性胰腺炎的外科治疗及预后。方法回顾性分析2000-2011年间福建医科大学附属漳州市医院收治的9例胃大部切除术后腹内疝并发急性胰腺炎的诊治资料。结果9例均为胃大部分切除术后腹内疝，BillrothⅡ式吻合术结肠前吻合5例(55.6%)，输入袢均＞15 cm；结肠后吻合3例(33.3%)；1例为Roux-en-Y吻合(11.1%)。均以急性胰腺炎为首发症状，其中4例死亡，死亡率为44.4% (4/9)。结论胃大部切除术后内疝诊断困难，以急性胰腺炎为首发症状者死亡率高，早期诊断、及时合理手术治疗尤其重要。

胃切除术；内疝；急性胰腺炎；外科治疗

2000-2011年我院有9例经手术探查证实为胃大部切除术后腹内疝，同期行胃大部分切除约1 200例，发生率为0.75%。胃大部切除术后内疝因其发病时症状隐匿，部分患者甚至以急性胰腺炎为首发症状[1]，诊断较为困难，病情发展至急性腹膜炎甚至感染性休克后才急诊剖腹探查发现，病情凶险，预后较差，死亡率高。因此有必要进一步探讨其临床表现和诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男性8例，女性1例，年龄44～74岁，胃大部分切除术前胃穿孔3例，胃癌2例，十二指肠溃疡2例，消化道出血1例，1例不详。最早出现症状在术后10个月，最迟为术后34年，其中输出袢疝5例，输入袢疝4例。

1.2 临床表现所有患者均表现为突发上腹部疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐频繁。7例出现腹胀、肛门停止排气排便，1例伴有腰背酸痛；4例术前有腹膜炎体征，诊断性腹穿可见胆汁样内容物。

1.3 辅助检查本组病例均有血尿淀粉酶升高，血淀粉酶240～2 050 U/L，尿淀粉酶1 220～2 000 U/L。腹部立位平片检查发现：除2例输出襻梗阻患者有较大的液平面外，余7例仅见小液平面或未见明显变化。彩超发现5例患者合并胆囊结石；2例腹腔较大的液平面患者1例行CT检查发现小肠扩张，胰腺水肿，另1例MRI检查发现肠管扩张，提示肠内疝可能。

1.4 术前诊断本组病例均因突发上腹痛急诊入院，血、尿淀粉酶均升高。其中5例考虑胆源性胰腺炎、急性胆囊炎并胆囊结石。4例入院同时考虑粘连性肠梗阻；入院后均行时间长短不等的保守治疗，入院误诊率为100%。术前彩超引导下诊断性腹腔穿刺明确诊断为44.44%(4/9)。

1.5 术中所见及手术方法本组患者均行手术治疗，术中发现BillrothⅡ式吻合术结肠前吻合5例(55.6%)，输入袢均＞15 cm；结肠后吻合3例(33.3%)；1例为Roux-en-Y吻合(11.1%)。疝入肠袢与吻合方式中输入袢疝4例，其中输入袢对大弯3例，输入袢对小弯1例。输出袢疝5例中输入袢对大弯1例，错位吻合1例，输入袢对小弯1例，小肠疝2例。发病距手术48 h者4例，3例均出现扩张、水肿、瘀血，肠管血运尚好。术中均采取手法复位，预后较好。1例十二指肠升段、水平段左侧部分坏死、穿孔，十二指肠降段扩张，残胃吻合口切除+十二指肠部重建术分切除，术后十二指肠吻合口瘘死亡。发病距手术超过48 h者5例，肠管明显缺血坏死、穿孔4例，其中3例死亡患者分别为胃大部切除术后输入袢切除+十二指肠升段、水平段切除+空肠十二指肠吻合术1例；坏死输入袢切除+ Roux-en-Y吻合术1例；胃大部切除术(毕Ⅰ式吻合)＋吻合口切除术+肠内疝松解术1例；另2例存活患者为胃肠吻合口切除重建+空肠部分切除术1例；慢性肠内疝行肠粘连松解术+肠内疝复位术1例，见表1。

2 结果

本组死亡4例，其中2例年龄60岁以上。4例术中均见肠坏死，1例死于真菌感染，1例死于失血性休克，1例死于肺部感染，1例死于吻合口漏、肺部感染，死亡率为44.44%。

表1 9例胃大部分切除术后腹内疝临床资料

3 讨论

3.1 腹内疝发生原因腹内疝引起的肠梗阻占2%[2]，术前诊断腹内疝困难，诊断率仅为13.4%[3]。引起腹内疝的可能因素有：(1)吻合口后间隙的存在：此间隙过大是发生内疝的解剖学基础和先决条件，毕Ⅱ式术后内疝发生率达0.56%～2.18%[3]，本组病例发生率为0.75%。(2)输入袢过长引起腹内疝的重要因素，本组病例BillrothⅡ结肠前吻合8例患者均输入袢均＞15 cm；(3)输入输出袢错位吻合，本组1例患者输入袢360°扭转，并见约1.5 cm穿孔，穿孔周围组织糜烂坏死，加之术后粘连，导致输入袢置于输出袢后造成压迫引起腹内疝。

3.2 误诊分析(1)本组血尿淀粉酶增高，部分病例合并胆囊结石，容易考虑为单纯胰腺炎或胆源性胰腺炎。而淀粉酶的增高可能与以下因素有关：因输入袢或输出袢梗阻，胆道及胰管出现高压，导致血尿淀粉酶升高，如肠内疝引起肠坏死，肠通透性增加或穿孔，胰液外渗，血尿淀粉酶也升高，甚至腹腔穿刺发现血性或胆汁样液体[4]。(2)腹部立位平片检查提示腹部短小气液平面或未见液平77.78%(7/9)，是高位肠梗阻的典型表现，易考虑为单纯粘连性肠梗阻，当病情迅速进展至出现腹膜炎体征才急诊手术，延误最佳手术时机，故术中发现肠坏死比例高[5]。

3.3 早期诊断(1)本组9例彩超检查显示十二指肠及输入袢空肠扩张和(或)胰管普遍性扩张[6]。如腹腔彩超发现积液，应积极彩超引导下腹腔穿刺抽液，可达到早期诊断[7]。(2)CT、MRI检查有助于腹内疝的诊断，提高肠内疝确诊率[8-9]。(3)有学者[10]提出，对于诊断不明确高位肠梗阻患者，上消化道碘油造影结合腹部CT或血管造影[6]对腹内疝的早期诊断更有价值。

3.4 手术治疗本病唯一的有效治疗是手术，故腹内疝的早期合理手术方式选择尤为重要，其处理与预后有很大的关系。手术方式为回纳内疝，缝闭吻合口后间隙。如坏死肠管，则予切除，如输入袢过长，则应将冗长输入袢缩短或行输入输出袢侧侧吻合或改行Roux-Y式吻合。本组患者均手术缝闭吻合口后间隙，手术的方式选择应根据梗阻原因和有无肠管坏死而定。若无肠管坏死，应反方向将小肠还纳复位；对肠管扩张较剧烈还纳困难时，现行肠腔减压再整复。整复后，后间隙一般都已扩大，因此复位后应缝合吻合口后间隙，以免再发内疝。对无生机的肠管应切除，但对于十二指肠降部坏死穿孔者，解除梗阻原因后，修补穿孔，并置入T形管做十二指肠引流，尽量减小手术创伤，并行空肠营养管置入术，以备术后肠内营养支持。

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R656.6+1

B

1003—6350（2014）16—2441—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0952

2013-11-21)

林志川。E-mail：linzhichuan1976@163.com