多囊卵巢综合征导致不孕的危险因素及治疗方案探讨

张建伟，何泓

(1.北京安太嘉园医院妇产科，北京 100067；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉 430030)

·论著·

多囊卵巢综合征导致不孕的危险因素及治疗方案探讨

张建伟1，何泓2

(1.北京安太嘉园医院妇产科，北京 100067；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉 430030)

目的探讨多囊卵巢综合征(PCOS)导致不孕的危险因素，并评估不同的药物治疗方案的疗效。方法以152例PCOS患者为病例组，以正常分娩的152例孕产妇为对照组，回顾分析两组的基本特征、相关疾病家族史等指标与PCOS不孕的关联性及关联强度。采用单纯促排卵剂(单纯用药组，76例)和排卵剂联合炔雌醇环丙孕酮、二甲双胍(联合用药组，76例)对152例PCOS患者进行治疗，并评价两组的治疗效果。结果经单因素Logistic回归分析，BMI、肥胖、多毛、痤疮、糖尿病家族史、秃顶家族史、月经紊乱家族史是PCOS导致不孕的危险因素(P＜0.05)，危险度分别上升1.486倍、4.317倍、28.505倍、12.963倍、3.492倍、4.970倍、15.202倍；多因素Logistic回归分析，肥胖、有糖尿病家族史、有月经紊乱家族史是发生PCOS导致不孕的独立危险因素(P＜0.05)；经4个月经周期的治疗后，联合用药组的流产率(10.53%)明显低于单纯用药组(25.00%)，联合用药组妊娠率(46.05%)明显高于单纯用药组(15.79%，P＜0.05)。结论肥胖、有糖尿病家族史、有月经紊乱家族史，是PCOS导致不孕的独立危险因素；治疗时，患者在服用促排卵剂前，最好先服用二甲双胍、炔雌醇环丙孕酮治疗，以提高自然受孕率。

多囊卵巢综合征（PCOS）；危险因素；治疗方案

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常发生于育龄妇女的内分泌障碍性疾病，是导致女性不孕的重要原因之一。据美国国立卫生局的调查，美国的PCOS的患病率为6.5%～8%，我国的PCOS患病率约为10%[1-2]。随着经济的发展、环境污染的加重等，PCOS的发病率和患病率均呈增长的趋势。除了不孕之外，PCOS可对女性的身心造成多重伤害，例如：生理方面，可以导致胰岛素抵抗、炎症等；心理方面，可以引起焦虑、抑郁等负面心理。积极探索PCOS导致不孕的原因，并积极的采取预防和治疗措施，对促进患者的身心健康，甚至对于维护患者家庭的和睦稳定，具有积极的意义[3]。本研究采用病例对照研究设计方案，以2011年1月至2012年6月在我院治疗的门诊及住院的PCOS患者及正常分娩的孕产妇为研究对象，探讨影响多囊卵巢综合征导致不孕的危险因素。在研究期间，采用二甲双胍、炔雌醇环丙孕酮联合促排卵药物来曲唑及单纯使用促排卵药物来曲唑对PCOS患者进行治疗并分析两种不同方案的治疗效果，为制定有效的预防和治疗措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2012年6月在我院治疗的门诊及住院、拟接受药物治疗的PCOS患者152例为病例组，选取同期在我院产科自然分娩的产妇152例为对照组，所有研究对象均同意参加本研究并签署知情同意书。入选的PCOS患者参照以下诊断标准[4]：(1)卵泡刺激素减少，黄体生成素/卵泡刺激素≥2，雄激素≥50 ng/dl；(2)B超、CT等检查显示卵巢多囊，无生殖系统器质性病变；(3)正常夫妻性生活≥1年，男方精液常规正常，女方未怀孕，女方年龄≤33岁。

1.2 研究方法

1.2.1 病例对照研究设计以符合既定诊断标准的152例PCOS患者为病例组，以同期在我院产科自然分娩的产妇152例为对照组，两组研究对象在年龄、孕次、产次等方面均具有可比性。自拟《PCOS影响因素调查表》收集两组研究对象的相关信息，包括人口学特征、月经失调、直系亲属糖尿病史、秃顶等，并对研究对象的多毛、痤疮等进行评分[3-4]。测量身高(m)、体重(kg)、腰围(m)及臀围(m)，计算体质量指数(Body mass index，BMI)和腰臀比(Waist hip ratio，WHR)。然后分析比较上述因素对PCOS有无差异。

1.2.2 随机对照研究设计将152例PCOS患者随机分为联合用药组和单纯用药组各76例。联合用药组患者在月经完毕后，第4天开始服用炔雌醇环丙孕酮(拜耳医药保健有限公司广州分公司生产)治疗(1片/d，温水送服)，用药至下次月经前3 d；同时服用二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司生产)，0.5～1 g/d，用药2个月。当患者的黄体生成素/卵泡刺激素约为1，且雄激素、胰岛素等在正常值范围内时，采用来曲唑(深圳万乐药业有限公司生产)治疗(2.5 mg/d，温水送服)，此过程中二甲双胍仍继续使用，患者尿HCG阳性时，可停用二甲双胍。单纯用药组患者单纯服用促排卵剂来曲唑治疗(2.5 mg/d，温水送服)，28 d为一个疗程。

1.3 观察指标于治疗4个月经周期后，比较两组患者排卵、成功妊娠率及流产率。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间采用χ2检验比较。PCOS导致不孕的影响因素采用单因素、多因素Logistic回归分析，采用比值比(OR)值及其95%置信区间表示各因素的危险程度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病例组及对照组的一般情况比较两组研究对象的月经初潮年龄、WHR差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组的BMI、肥胖、多毛、痤疮、糖尿病家族史、秃顶家族史、月经紊乱家族史等比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 病例组与对照组基本特征比较[例(%)，]

表1 病例组与对照组基本特征比较[例(%)，]

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2.2 PCOS导致不孕的危险因素单因素Logistic回归分析经单因素Logistic回归分析，BMI、肥胖、多毛、痤疮、糖尿病家族史、秃顶家族史、月经紊乱家族史是PCOS导致不孕的危险因素(P＜0.05)，其可使PCOS导致不孕的危险度分别上升1.486倍、4.317倍、28.505倍、12.963倍、3.492倍、4.970倍、15.202倍，见表2。

表2 单因素Logistic回归分析

2.3 PCOS导致不孕的危险因素多因素Logistic回归分析为剔除各因素间的交互作用，以是否发生PCOS导致的不孕为因变量，以各因素为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示：肥胖、有糖尿病家族史、有月经紊乱家族史是PCOS导致不孕的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 两组患者基本特征比较两组的月经初潮年龄、BMI、WHR、肥胖、多毛、痤疮、糖尿病家族史、秃顶家族史、月经紊乱家族史等因素差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示两组PCOS患者均衡可比，见表4。

表4 两组患者的基本特征比较[例(%)，]

表4 两组患者的基本特征比较[例(%)，]

2.5 治疗效果评价经4个月经周期的治疗后，联合用药组及单纯用药组的正常排卵率差异无统计学意义(P＞0.05)，但联合用药的流产率明显低于单纯用药组，联合用药组妊娠率明显高于单纯用药组，χ2检验结果提示差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的治疗效果评价[例（%）]

3 讨论

3.1 PCOS不孕的影响因素分析PCOS是一种常见的内分泌紊乱疾病，是引起女性不孕的重要原因之一，可对患者身心产生重要的影响。从病理生理学角度而言，PCOS的发病机制及病因尚未完全明确。但从公共卫生角度而言，可以确定PCOS导致不孕的危险因素[6-7]。从医学哲学的角度而言，对该类危险因素进行控制，则可以使PCOS导致不孕的危险下降[8]。以往报道[9]认为，与PCOS不孕的发病关联较密切的影响因素为月经稀发或闭经、多毛、痤疮、肥胖等，但上述因素对PCOS不孕的影响机制尚未明确。但有一点已在临床及预防医学界达成共识，即PCOS不孕是多重因素共同作用的结果，同时，对上述危险因素进行探讨，并制定相关预防及治疗措施，可以降低PCOS对患者的影响。本研究首先采用病例对照研究设计，以PCOS不孕患者为病例组，以正常分娩的孕产妇为对照组，自拟调查表，调查、探讨、分析PCOS导致不孕的危险因素。从单因素Logistic回归分析结果看，肥胖、多毛、痤疮、糖尿病家族史、秃顶家族史、月经紊乱家族史是PCOS导致不孕的危险因素，可使PCOS导致不孕的危险度分别上升1.486倍、4.317倍、28.505倍、12.963倍、3.492倍、4.970倍、15.202倍，具有统计学意义(P＜0.05)。剔除交互作用后，肥胖、有糖尿病家族史(P＜0.05)、有月经紊乱家族史，是发生PCOS导致不孕的独立危险因素。有研究认为，PCOS一般起源于青春期的内分泌异常，如月经紊乱是PCOS的重要危险因素之一，但二者的因果关联尚未确立[10]。本研究结果发现，月经初潮年龄在两组间无统计学差异。遗传学观点认为：PCOS是环境与遗传因素相互作用的结果[6]。PCOS家族史、糖尿病家族史、多毛等均是其具有遗传特征的表现。多囊卵巢综合征是X-连锁显性遗传和多基因形式的可能以及环境因素的影响作用。国外有研究[9-11]报道，PCOS患者的家庭成员中，男性30岁前秃顶及多毛的比例分别能达到43%及32%，均明显高于对照组。本研究调查结果与上述报道基本一致。今年来，研究发现，肥胖与多种慢性病有关，包括PCOS。究其原因，肥胖可能与高血压、糖尿病等因素有关，从而影响了患者的分泌系统功能而引起PCOS，导致不孕的危险上升。

3.2 PCOS的药物治疗关于PCOS的治疗，目前主要有手术治疗和药物保守治疗两种方式。对于早期PCOS治疗而言，若采用楔型切除或打孔激素引流，术后治疗效果明显，术后正常排卵率高达86%。但是，该手术方式对与操作者的要求较高，同时，患者的雄性激素在术后几个月后，复发概率较高。因此，近年来，该种治疗方式逐步减少。临床上通过药物治疗也可达到降低雄激素目的。二甲双胍是临床上治疗PCOS的常规药物，主要机制是该药通过降低机体的胰岛素水平，促进葡萄糖代谢，最终控制雄激素的高分泌状态，使患者早日实现自发受孕。炔雌醇环丙孕酮可明显抑制雄性激素的产生，还可通过抗促性腺效应来降低雄激素在血液里的浓度，最终纠正PCOS雄激素分泌代谢紊乱，恢复卵泡排卵功能，提高受孕率[11-12]。本研究在传统促排卵剂来曲唑的基础上，加用二甲双胍和炔雌醇环丙孕酮，连续治疗4个月经周期后，分析结果显示：其流产率(10.53%)明显低于单纯用药组(25.00%)，而妊娠率(46.05%)明显高于单纯用药组(15.79%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，肥胖、有糖尿病家族史、有月经紊乱家族史是PCOS导致不孕的独立危险因素，应对具有上述特征的患者及早采取预防性治疗措施；患者在服用促排卵剂前，最好先服用二甲双胍、炔雌醇环丙孕酮治疗，以提高自然受孕率。

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Exploring the risk factors causing infertility in women with polycystic ovary syndrome and its treatment programs.

ZHANG Jian-wei1,HE Hong2.
1.Obstetrics and Gynecology Department,Beijing An-tai Jia-yuan Hospital, Beijing 100067,CHINA;2.Obstetrics and Gynecology Department,The Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,CHINA

>ObjectiveTo explore the risk factors causing infertility in women with polycystic ovary syndrome(PCOS)and its treatment programs.MethodsA retrospective study was carried out with 152 PCOS patients and 152 normal puerperal women.The risk factors associated with infertility in PCOS were analyzed.The PCOS patients were divided into twp groups of 76 cases,stimulate ovulation agent only group and combined medication group (a combination of stimulate ovulation agent,ethinyl estradio-cyproterone and metformin).ResultsBy univariate logistic regression analysis,it was turned out that BMI,obesity,hirsutism,acne,diabetes,family history,family history of baldness,menstrual disorders were risk factors of infertility in PCOS(P＜0.05).According to multivariate logistic regression analysis,obesity,family history of diabetes,family history of menstrual disorders were independent risk factors of infertility in PCOS(P＜0.05）.After treatment for four menstrual cycles,abortion rate of combined medication group(10.53%)was significantly lower than that of stimulate ovulation agent only group(25.00%),and the pregnancy rate of the combined medication group(46.05%)was significantly higher than that of stimulate ovulation agent only group(15.79%)(P＜0.05).ConclusionsObesity,family history of diabetes,family history of menstrual disorder were independent risk factors of infertility in PCOS.Besides ovulation agent,it was suggested to take metformin and ethinyl estradiol-cyproterone as well to improve the natural conception rate.

Polycystic ovary syndrome(PCOS);Risk factors;Treatment programs

R711.75

A

1003—6350（2014）12—1750—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0680

2013-12-11)

国家自然科学基金（编号：81000240）

张建伟。E-mail：fl81955664701@sina.com