腰麻-硬膜外联合阻滞和硬膜外麻醉在剖宫产术中的效果观察

张正毓 熊森彪 李守荣

云南省楚雄彝族自治州传染病医院麻醉科，云南楚雄 651225

腰麻-硬膜外联合阻滞和硬膜外麻醉在剖宫产术中的效果观察

张正毓 熊森彪 李守荣

云南省楚雄彝族自治州传染病医院麻醉科，云南楚雄 651225

目的 观察腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）在剖宫产术中的临床效果，探讨CSEA在剖宫产术中的可行性。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级足月剖宫产产妇90例，随机分成A组 （CSEA组）45例和B组（EA组）45例，记录两组椎管内麻醉阻滞情况、术中呼吸循环功能、麻醉效果及不良反应情况。 结果 两组SBP、DBP、HR麻醉后均有一过性降低，正确处理后呼吸循环功能趋向稳定，不良反应、新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），A组的麻醉效果明显优于B组（P＜0.05）。 结论 剖宫产手术使用CSEA麻醉效果确切，肌松良好，起效时间快，并发症少，手术的可行性、舒适性明显优于EA法。

剖宫产术；腰麻-硬膜外联合阻滞；硬膜外麻醉；临床效果

硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）具有止痛效果可靠、麻醉平面和血压控制较容易、宫缩无明显抑制、对胎儿呼吸循环无抑制[1]、可以作为术后硬膜外镇痛疗法等优点，被广泛应用于剖宫产术中，是多年来国内主要的麻醉方法。近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞（com bined spinal and epidural anesthesia，CSEA）既保留了腰麻起效快、镇痛完善与肌松良好的优点，也便于调整麻醉平面，防止麻醉平面过高，还可以通过硬膜置管追加局麻醉药弥补麻醉阻滞平面不足或阻滞时间不够的缺点[2]，可满足较长手术和术后硬膜外镇痛要求，是我院剖宫产手术的首选麻醉方式。本研究通过观察CSEA和EA在剖宫产术中的临床效果，探讨CSEA在剖宫产术中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院妇产科2012年1月～2013年5月行剖宫产手术的ASAⅠ～Ⅱ级孕龄足月产妇90例；年龄19～44岁，平均28岁；体重44～92 kg，平均68 kg；身高140～170 cm；所有产妇均足月、单胎，无妊娠高血压综合征、先兆子痫、椎管麻醉穿刺禁忌证，排除合并精神心理性疾病、头痛及其他合并脏器功能障碍的产妇。均由同一组手术医生实施新式横切口剖宫产术。将所有产妇随机分成A组45例，B组45例。两组产妇在年龄、身高、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

两组均未使用术前用药。产妇进入手术室后，接飞利浦V24监护仪连续动态监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏（P）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2）。吸氧，密切观察生命体征，开放静脉，麻醉前15 min快速滴注乳酸钠林格注射液或琥珀酰明胶注射液5～8 ml/kg。右侧卧位，常规碘伏消毒铺巾。A组在L2～3或L3～4局麻后硬膜外腔穿刺成功，采用针内针法置入配套腰穿针，见清亮脑脊液流出，使用10%葡萄糖注射液1.5 ml+1%罗哌卡因1.5 ml重比重液，缓慢均匀在10～15 s注入2～3 ml行腰麻，拔出腰穿针，头向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，平卧，调整手术床平面调节麻醉平面至T6～7左右，阻滞平面不能满足手术需要时，给予2%利多卡因+1%罗哌卡因1∶2混合液5～10 ml。B组在L1～2或L2～3硬膜外腔穿刺成功后给予2%利多卡因4～5 ml试验量，再头向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，根据产妇麻醉平面再给予2%利多卡因+1%罗哌卡因1∶2混合液10～15ml。麻醉后两组均立即取平卧位，产妇体位调整手术床左侧倾斜30°[3]，预防仰卧位低血压综合征发生。因患者对手术紧张害怕、术中疼痛、手术牵拉不适、器械操作声、医务人员对话等均会增加产妇心理压力甚至恐惧心理，除饱胃和阻滞平面超过T6的产妇外，取出胎儿即刻给芬太尼0.1～0.15mg，咪达唑仑3～4 mg静脉注射镇痛镇静，减少或消除产妇疼痛和不适。两组术后多数产妇经硬膜外导管接镇痛泵。

1.3 临床观察指标

①麻醉阻滞情况：观测并记录椎管内麻醉注药后的痛觉阻滞平面、麻醉起效时间（从给药到痛觉减退时间）、麻醉完善时间（麻醉注药至可以切皮时间）、I-DI（注射局麻药至胎儿娩出时间）、手术时间（切皮至手术结束）。②新生儿1 min和5 min的Apgar评分。③术中不良反应：及早发现及时处理，如血压下降、心率减慢、头昏、打呵欠、恶心、呕吐、烦躁、冷汗、胸闷、气促、呼吸困难、寒战等并发症。④麻醉效果评定：优，麻醉效果完善、无痛、安静、肌松良好；良，麻醉欠完善，有轻度疼痛，肌松欠佳，有内脏牵拉反应；差，麻醉不完善，疼痛明显，肌松差，辅助用药后情况改善，尚能完成手术；极差，改用其他麻醉方法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇椎管内麻醉阻滞效果的比较

A组麻醉起效时间、麻醉完善时间、I-DI、手术时间均明显短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。新生儿1 min和5 min的Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组产妇椎管内麻醉阻滞效果的比较（±s）

表1 两组产妇椎管内麻醉阻滞效果的比较（±s）

组别 麻醉起效时间（m i n）麻醉完善时间（m i n ）I -D I （m i n）手术时间（m i n）最高痛觉阻滞平面 1 m i n A p g a r评分（分）5 m i n A p g a r评分（分）A 组B 组T 6 （4 ~ 7 ）T 7 （5 ~ 8 ）t 值P 值0 . 7 ± 0 . 1 5 . 8 ± 1 . 3 2 6 . 3 0 9 ＜0 . 0 1 5 . 1 ± 1 . 7 1 6 . 3 ± 2 . 2 2 7 . 0 2 ＜0 . 0 1 1 3 . 9 ± 3 . 1 2 3 . 5 ± 4 . 7 1 1 . 4 3 8 ＜0 . 0 1 3 9 . 7 ± 1 1 . 7 4 5 . 6 ± 1 0 . 4 3 . 8 0 6 ＜0 . 0 5 --8 . 3 ± 0 . 8 8 . 4 ± 0 . 7 0 . 6 3 1 ＞0 . 0 5 9 . 2 ± 0 . 4 9 . 1 ± 0 . 5 1 . 0 4 8 ＞0 . 0 5

2.2 两组产妇术中不良反应的比较

两组SBP、DBP、HR麻醉后均有一过性降低，经正确处理后呼吸循环功能趋向稳定；两组产妇术中出现低血压、心动过缓、心动过速、胸闷、气促、恶心、呕吐、烦躁、寒战、头痛等不良反应情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组产妇术中不良反应情况的比较[n（%）]

2.3 两组麻醉效果的比较

A组麻醉效果明显优于EA组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组麻醉效果的比较[n（%）]

3 讨论

提高手术效果，保证母婴安全，减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉的重点原则[1]。剖宫产椎管内麻醉平面控制很重要，平面过低，麻醉阻滞不全，腹肌紧张，产妇疼痛和内脏牵拉，手术操作困难；平面过高，循环呼吸波动剧烈，麻醉管理难度加大，当阻滞平面超过T4时，交感神经被抑制，血压快速严重下降、胸闷、呼吸困难。剖宫产麻醉中恶心、呕吐发生率高，30%的恶心症状发生在剖宫产前，且均与低血压有关，表明麻醉后低血压中枢性缺氧是引起恶心及呕吐反应的主要原因，其他发生在娩胎挤压子宫时，牵拉、缝合子宫时以及清理腹腔过程中的恶心及呕吐症状与盆腔副交感神经反射有关[4]。给予芬太尼、咪达唑仑可以减少疼痛，减轻因内脏牵拉、恶心、呕吐、烦躁、寒战等引起的不适，考虑到胎儿的安全，用药必须慎重，娩胎时给药，药物不经胎盘循环，对新生儿Apgar评分无影响。子宫的交感神经来源于T5～10脊神经，而感觉神经纤维沿T10～L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2～5脊神经根汇聚成的阴部神经。EA不能完全消除盆腔深部的牵拉，增加局麻药首剂量可扩展麻醉阻滞范围，但同时增加了毒性反应等不安全因素[5]。EA的失败率为9.55%[6]，且阻滞平面出现较慢，阻滞不全发生率较高，甚至>25%，骶神经阻滞还不完善，局麻药用量大，且肌肉松弛欠佳，麻醉诱导至胎儿娩出时间长，对于急产妇来不及使用，往往也不能满足新式剖宫产手术要求[7]。有报道317例产妇CSEA麻醉期间血压均有不同程度的下降，麻醉后15 min内变化较大[8]，与本研究相似。CSEA行脊麻时，只要注意产妇身高、体重、用药剂量、推注速度、内针开口方向、迅速测量阻滞平面并及时调整手术床体位，就不易出现麻醉平面过高或过窄的情况；出现低血压和心率减慢时及时给予麻黄碱、阿托品静脉注射，血流动力学便不会出现剧烈波动。

多项研究认为，剖宫产术麻醉使用CSEA起效快，阻滞完全，肌松好[9，10-12]。李春晓等[10]报道剖宫产术麻醉CSEA组比EA组牵拉反应少，术中血流动力学变化及新生儿窒息差异无统计学意义。CSEA是剖宫产术常用的麻醉方法，并可连续硬膜外阻滞，避免了时间短的缺点[11]，而且CSEA在二次剖宫产术中用药量少、麻醉操作时间及麻醉起效时间短、镇痛完善、术者对麻醉方法与产妇镇痛效果评价都比较满意[12]。裴海霞[13]报道在剖宫产手术中，CSEA麻醉优良率及术后镇痛优良率均高于EA。

本研究提示，剖宫产术麻醉时可选择使用EA 或CSEA，但CSEA具有以下优点。①麻醉起效快：A组中感觉阻滞起效时间、麻醉完善时间、I-DI、手术时间均明显短于B组，对胎儿宫内窘迫、前置胎盘、妊娠期高血压综合征等急需终止妊娠的剖宫产提供最快麻醉方式。②麻醉效果确切：脊麻的镇痛效果完善，牵拉反射轻，肌肉松驰好，产妇安静配合，方便医生手术操作，切皮和娩胎VAS达0分，比EA低，产妇舒适性更高。③穿刺成功率高：有明确的指征——脑脊液流出，麻醉不易失败。④血流动力学相对平稳：两组注药后SBP、DBP、HR均明显下降，加快输液，给予麻黄碱、阿托品静脉注射后很快纠正，手术开始至结束两组血流动力学平稳，也与术前静脉预先扩容，调整左倾体位，严格控制阻滞平面，及时术中处理有关。⑤并发症少：脊麻后硬膜外腔注药量明显减少，不易发生局麻药中毒，高平面麻醉和全脊髓麻醉，安全性更高。

总之，CSEA麻醉起效快、麻醉效果确切、肌松好、呼吸功能影响小、血流动力学相对平稳、并发症少、穿刺成功率高、术者和产妇对效果的评价比较满意，CSEA用于剖宫产手术的可行性、舒适性明显高于EA组。

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Clinical observation of epidural anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in cesarean section

ZHANG Zheng-yu XIONG Sen-biao LI Shou-rong
Department of Anesthesiology,Infectious Disease Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture in Yunnan Province, Chuxiong 651225,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of epidural anesthesia(EA)and combined spinal and epidural anesthesia(CSEA)in cesarean section,so as to investigate the feasibility of CSEA in cesarean section.Methods90 cases of full-term cesarean section puerperaes with ASAⅠ-Ⅱ were selected and they were all divided into A group(CSEA group)and B group(EA group),with 45 cases in each group.The spinal anesthesia block,intraoperative breathing and circulation function,anesthesia effect and adverse reaction of the two groups were recorded.ResultsBoth the two groups of SBP,DBP,HR were all lower after anesthesia,and the respiratory and circulatory function tended to stable after correct treatment.The differences of adverse reactions,neonatal Apgar score between the two groups were all no statistically significant(P＞0.05).The anesthesia effect in A group was obviously better than that of B group(P＜0.05).ConclusionThe anesthesia effect of CSEA applied to in cesarean section is obvious,and with good muscle relaxation,quick effect time, fewer complications.The feasibility and comfort of CSEA is obviously higher than that of EA method.

Cesarean section;Combined spinal epidural anesthesia;Epidural anesthesia;Clinical effect

R614.4

A

1674-4721（2014）04（a）-0097-03

2014-01-03本文编辑：袁 成）

张正毓（1974-），男，白族，中共党员，大学本科，主治医师，毕业于昆明医学院临床医学专业，从事临床麻醉18年