添加益生菌的早期肠内营养对脓毒血症休克患者TNF-α和IL-6的影响

方喜斌 林 浩 张淇钏 陈纪平

（汕头市中心医院重症医学科，广东 汕头 515041）

添加益生菌的早期肠内营养对脓毒血症休克患者TNF-α和IL-6的影响

方喜斌 林 浩 张淇钏 陈纪平

（汕头市中心医院重症医学科，广东 汕头 515041）

目的 探讨添加益生菌的肠内营养对脓毒血症休克患者外周血促炎因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白细胞介素6（IL-6）影响，对病情及预后的影响。方法 对42例脓毒血症休克患者，进行随机分组，分为EEN组（早期肠内营养组）22例及EENP组（添加益生菌的早期肠内营养组）20例，并设立健康人26例为正常对照组。EEN组在积极控制感染及相应措施同时于入住ICU 6～12 h后采用肠内营养制剂（能全力）开始营养支持，而EENP组在此基础上于前14天添加培菲康，在肠内营养支持前、入院第3、7、15天，分别收集外周血TNF-α、IL-6水平并进行病情评分（采用APEACHⅡ评分）。结果 营养支持0 d，EEN组和EENP组外周血TNF-α和IL-6含量高于C组，具有显著性差异（P＜0.01）；EEN组和EENP组间差异无统计学意义（P＞0.05）;营养支持3 d，两组患者外周血TNF-α和IL-6差异无统计学意义（P＞0.05）；营养支持7 d及15 d，EENP组TNF-α和IL-6均低于EEN组（P＜0.05），但与C组相比，均未恢复至正常水平（P＜0.05）。整个研究期间两组患者APEACHⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在脓毒血症休克患者中进行早期肠内营养并添加益生菌有助于降低TNF-α、IL-6水平，有助于减轻脓毒症状表现，值得推广应用。

益生菌；早期肠内营养；脓毒血症；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素6

近年来研究发现脓毒血症患者的预后与其自身的免疫状态有关，机体在感染的情况下，细菌、毒素进入血循环，释放大量的细胞因子和炎性介质，诱发和加重多脏器功能障碍，组织、细胞的损伤与TNF和IL-6密切相关。在脓毒血症患者中，IL-6参与了感染性休克的发生与发展，脓毒血症患者外周血TNF-α、IL-6的急剧升高预示预后不良，如能降低外周血TNF-α、IL-6水平，可能可有效改善脓毒血症的预后。目前认为肠内营养不单单仅是提供患者营养的一个有效途径，而且还是重建黏膜免疫屏障，提高机体抗病能力的一个重要手段，而在脓毒血症休克患者进行肠内营养时添加益生菌对外周血TNF-α、IL-6是否具有调节作用尚少见报道。

1 材料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为我院2010年4月至2012年3月经临床确诊的脓毒血症休克患者46例，其中男33例，女13例，其中3例住ICU少于15 d，1例病情恶化，未能纳入试验，余42例按计划完成。采用前瞻，随机，对照的临床研究方法将其分为EEN组和EENP组。早期肠内营养组（EEN组），共22例，男16例，女6例，平均年龄（59.56±14.11）岁，（早期肠内营养组+益生菌）EENP组，共20例，男14例，女6例，平均年龄（62.76±10.15）岁；选择同期26例在本院健康体检人员为对照组，男18例，女8例，平均年龄（58.82±10.04）岁。各组间基线资料比较差异无统计学意义。

1.2 病例纳入标准

①有病原微生物感染证据，且具有以下两项或两项以上者：体温＞38°C或＜36°C；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或CO2分压＜32 mm Hg；白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟中性粒细胞＞10%；②低血压，且输液无效；③系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中枢神经症状，其他器官症状）；排除标准：无法完成试验计划。

1.3 方法

①仪器和试剂：-70 ℃低温冰箱、离心机、全自动酶标仪、TNF-α、IL-6 ELISA试剂盒（美国 R&D公司）。②肠内营养方法：于入住ICU 6～12 h后采用肠内营养制剂[能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司]，开始营养支持，而EENP组在此基础上于前14 d添加培菲康（上海信谊药厂有限公司），每次0.42 g，每日3次。③标本收集：分别于肠内营养支持支持前、第3、7、15天晨抽取空腹静脉血4 mL，静置后以3000 r/min离心10 min，吸取上清液，EP管密封后-70 ℃保存，用于测定TNF-α、IL-6水平。

1.4 观察指标及测定方法

①采用ELISA方法测定血清TNF-α、IL-6水平，操作步骤严格按照说明书进行。②APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，采用APACHEⅡ评分表进行计算得出。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 3组血清TNF-α的变化

见表1。

表1 3组血清TNF-α（ng/L，）的变化比较

表1 3组血清TNF-α（ng/L，）的变化比较

注：①、②与③比P＜0.05，①与②比，aP＞0.05，bP＜0.05

组别 例数 EN支持前a 第3天a 第7天b 第14天bEEN组① 22 120.32± 42.56 141.26± 46.53 120.21± 38.85 72.35± 32.53对照组③ 26 45.58± 16.47 - - -98.72± 35.68 EENP组② 20 124.58± 50.28 139.74± 51.92 92.56± 36.21

2.2 3组血清IL-6的变化

见表2。

表2 3组血清IL-6（pg/L，）的变化比较

表2 3组血清IL-6（pg/L，）的变化比较

注：①、②与③比P＜0.05， ①与②比，aP＞0.05，bP＜0.05

组别 例数 EN支持前a 第3天a 第7天b 第14天bEEN组① 22 240.28± 50.36 280.28± 60.51 238.25± 53.82 50.34± 21.51对照组③ 26 24.51± 9.42 - - -86.73± 29.38 EENP组② 20 251.51± 53.24 278.64± 58.76 212.56± 48.23

2.3 两组病例在不同时期的APACHEⅡ评分比较

见表3。

表3 两组病例在不同时期的APACHEⅡ评分比较

3 讨 论

脓毒血症休克主要由患者体内感染灶引发，但是在脓毒血症休克患者的病情进展中，细菌内毒素、炎性因子、免疫功能紊乱等因素起关键作用，患者体内细菌内毒素刺激巨噬细胞、单核细胞及其他炎性细胞产生大量TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等多种炎性介质，在脓毒血症发展过程中起着重要的作用[1]。TNF-α是目前公认的引起机体损伤和死亡的主要早期炎症递质，对于判断疾病的严重程度具有重要作用[2]。TNF-α是炎性反应的启动物质，炎性因子的爆发中心，是最早发挥作用的前炎性因子，其释放失控可激发一系列级联反应而产生更多的细胞因子和炎症递质。IL-6可促进中性粒细胞分化、激活补体及C-反应蛋白的表达，并释放弹性蛋白酶，诱导多种急性期蛋白的合成和分泌等，对脏器构成第二次打击，诱发和加重多脏器功能障碍，并进一步刺激已活化的单核和巨噬细胞，促进炎症进展，与脓毒血症患者的病死率有良好的相关性[3]。

在重危感染患者肠内营养的药理作用大于其营养作用。有研究表明，营养支持可以改善疾病的疗效，不仅是由于纠正患者的营养不足，更重要的是可有效避免肠道屏障功能的破坏与肠道细菌移位，减少细菌内毒素水平，从而改善全身炎性反应[4]。

培菲康是一种双歧三联活菌制剂，可通过调整肠道微生态、抑制肠内腐败菌产生，中和肠道内有毒物质、增强肠道和全身免疫功能、提高营养素消化吸收率等作用来改善肠道内环境，最终达到维护肠道生态环境稳定，可一定程度减弱全身炎性反应。其中双歧杆菌细菌壁固有的全肽聚糖还能介导巨噬细胞吞噬、细菌毒作用，分泌多种具有重要细胞免疫调节功能的活化因子，发挥抗感染、免疫功能，改善全身营养不良状况。本研究中，脓毒血症休克患者进行肠内营养并添加培菲康后，血清中TNF-α、IL-6水平于入ICU 7 d后较未添加组明显下降，说明培菲康具有降低炎性因子水平的作用，从而降低炎性反应，在一定程度上改善炎性反应的表现。有研究表明，补充益生菌可减轻炎性反应其作用机制可能与以下因素有关: 嗜酸乳杆菌可使外周血高表达的调节性T淋巴细胞增加，导致TNF-α表达下调[5]，双歧杆菌、嗜酸乳杆菌可刺激树突状细胞，可产生显著的抗炎反应[6]。

APACHEⅡ评分（急性生理学及慢性健康状况评分系统）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，本研究中，两组病例不同时间段APACHEⅡ评分之间无统计学差异，但EENP组得分较EEN组有下降趋势，考虑影响APACHEⅡ评分可能与其他诊疗措施有关，也未排除病例数不足引起，依然值得进一步研究。

在脓毒血症休克患者中添加生态免疫营养能恢复肠道功能，可降低炎性因子水平，降低全身炎性反应程度，一定程度改善炎性反应症状，值得进一步研究探讨。

[1] Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer LL.Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acquired immunity[J].Shock, 2001,15(1):83-96.

[2] 夏炎火,姚华国,邵义明,等.血浆细胞间黏附分子-1水平与脓毒症大鼠严重程度的关系[J].实用医学杂志,2008,24(22):3822-3825.

[3] 齐洛生,杨宏富,孙荣青,等.影响重症急性胰腺炎预后的危险因素分析[J].中国危重病急救医学,2010,22(9):557-558.

[4] 孙伟.肠内生态营养对严重腹腔感染大鼠肠黏膜屏障及血浆IL-6、TNF和内毒素的影响[D].长春:吉林大学,2004.

[5] Lorea Baroja M,Kirjavainen PV,Hekmat S,et al.Anti-inflammatory effects of probiotic yogurt in inflammatory bowel disease patients [J].Clin Exp Immunol,2007,149(3):470-479.

[6] Medina M,Izquierdo E,Ennahar S,et al.Differential immunomodulatory properties of Bifidobacterium logum strains: relevance to probiotic selection and clinical applications[J].Clin Exp Immunol, 2007,150(3):531-538.

Influence of Early Enteral Nutrition Supplemented with Probiotics on TNF-а and IL-6 of Patients with Septic Shock

FANG Xi-bin, LIN Hao, ZHANG Qi-chuan, CHEN Ji-ping
(Department of Critical Care Medicine, Shantou Central Hospital, Shantou 515041, China)

Objectives To probe in to influence of early enteral nutrition supplemented with probiotics on TNF-a and IL-6 of patients with septic shock, and the influence on disease changes and prognosis of the patients. Methods A number of 42 patients with septic shock were randomly assigned into two groups, early enteral nutrition group （group EEN, including 22 patients） and early enteral nutrition combined with probiotics group （group EENP, including 20 patients）. And normal group （including 26 patients） was set up. Patients in group EEN got enteral nutrition （Nutrison Fibre） within 6-12 hours after sent to ICU besides the necessary treatments on the septic shock. In addition to the same treatments as the group EEN, patients in group EENP took Bifico within the first 14 days. Peripheral blood was collected before enteral nutrition support （0th day） and at the 3rd, 7th, 15th day for dynamic observation of TNF-a and IL-6, and evaluate the patient's condition by acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APEACHⅡ） at the same time. Results On nutritional support 0th day, TNF-a and IL-6 in peripheral blood in both of the group EEN and group EENP were higher than the normal group, and had significant differences（P＜0.01）. There were no significant differences（P＞0.05） on TNF-a and IL-6 in peripheral blood between group EEN and group EENP at the 0th and 3rd day. On the 7th, 15th day , TNF-a and IL-6 in peripheral blood in group EENP were lower than the group EEN, but higher than the normal group, and the differences were all significant （P＜0.05）. The differences of APEACHⅡ scores between group EEN and group EENP were not significant over the study period（P＞0.05）. Conclusion Add probiotic in early enteral nutrition in patients with septic shock can helps reduce TNF-a and IL-6, and reduce the extent of the infection, and improve the prognosis of septic patients and it deserve applying extends.

Probiotics; Early enteral nutrition; Septic shock; TNF-a; IL-6

R631.2

B

1671-8194（2014）19-0008-02