双极人工股骨头置换患者术后隐形失血的研究

农文海，宋猛先，黄 毅，莫金平，潘文奇

（宾阳县人民医院骨科，广西 宾阳 530405）

双极人工股骨头置换患者术后隐形失血的研究

农文海，宋猛先，黄 毅，莫金平，潘文奇

（宾阳县人民医院骨科，广西 宾阳 530405）

目的 评价初次进行双极人工股骨头置换术患者的隐性失血状况。方法选取2006年1月至2013年6月在我院进行双极人工股骨头置换术的62例患者的临床资料，观察并统计患者术后隐性出血量、围术期血细胞比容(Hct)的变化以及评估在不同年龄、性别、体质量指数、术前是否合并慢性疾病、术后是否下肢静脉血栓及术后抗凝方式患者围术期的隐性出血情况。结果患者术后隐性失血量为(560.82±89.16)ml，占总失血量的62.22%；术后第2天是患者Hct的最低值，在术后第3天以后患者的Hct呈现出平稳上升趋势；患者体质量指数＞25 kg/m2的术后隐性失血量明显多于≤25 kg/m2者，差异有统计学意义（P＜0.05）；而年龄、性别、术前是否合并慢性疾病、术后是否下肢静脉血栓及术后抗凝方式的差异对于隐性失血量的影响差异无统计学意义(P＞0.05)。结论隐性失血是影响患者预后的重要因素，体质量指数对患者隐性失血的影响较大。

股骨头置换术；隐形失血

隐性失血是指患者术中出血量不多，而血红蛋白(Hb)在术后却依然下降，这种显性失血量与Hb下降不相符合的现象被认为是隐性失血导致的。2000年，Sehat等[1]初次提出隐形失血的概念。目前临床对隐性失血的研究主要集中于人工髋关节和人工膝关节置换手术，而对于人工股骨头置换术的研究相对较少。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是老年人群常见骨折之一，尤其常见于老年妇女[2]。双极人工股骨头置换术具有创伤相对较小、手术时间短、患者致残率低的特点，是治疗患者股骨颈骨折的良好方法[3]。笔者在临床过程中观察到，采取双极人工股骨头置换术治疗的患者术中、术后显性失血较少，而术后的血色素经常出现幅度较大的波动。本研究对2006年1月至2013年6月在我院进行治疗的62例患者资料进行回顾性分析，为进一步改善患者预后提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2013年6月在我院初次进行双极人工股骨头置换的股骨颈骨折患者62例。年龄60～79岁，平均(67.82±7.53)岁；女性42例，男性20例。致伤原因：机动车、自行车撞倒35例，走路滑倒27例。术前检查慢性支气管炎6例，冠心病7例，糖尿病10例，高血压18例。伤后至手术时间3～24 d，平均(4.62±2.97)d。经颈型27例，头下型35例。根据Garden分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型38例。纳入标准：①初次进行双极人工股骨头置换手术；②术前凝血功能正常；③既往无凝血系统疾病。排除标准：①临床资料不完整；②术前因下肢深静脉血栓或其他内科疾病需服用阿司匹林等抗血小板或抗凝药物者；③翻修手术；④病理性骨折患者。

1.2 手术方法 患者入院后均行常规检查，包括体重指数(Body mass index，BMI)、生化、肝功能、血尿便常规、乙肝两对半、HIV抗体、梅毒抗体、心电图、丙肝抗体等，并积极处理各项慢性疾病。手术均由同一组医生完成。患者均采用连续硬膜外麻醉，在麻醉师的配合下将患者血压控制在100/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)左右，这样做能够最大程度的降低患者术中出血量[4]。患侧髋关节后外侧弧形切口入路，长度8～12 cm，紧贴股骨大转子处切断外旋肌，关节囊暴露并T型切开，圆韧带切断，取出股骨头。小转子上方1 cm处截骨，髓腔扩充至骨皮质。保持前倾角插入人工假体柄，双极人工股骨头安装后被动活动髋关节，内收、屈曲、外展、外旋均无碰撞及拖尾，置入引流管，切口关闭。患者均行生物型双极人工股骨头置换手术，无使用骨水泥型假体者。

1.3 术后处理 患者术后12 h内常规应用低分子肝素钠4 000 U/d，皮下注射，行抗凝治疗7～10 d，治疗期间对伤口引流量进行监测。术后保持患侧肢体外展中立位，常规监测患者生命体征，并预防性应用3 d抗生素，对于血色素＜70 g/L的患者给予成分输血，术后48 h拔出引流管。患者术后均无骨折、切口感染、髋关节脱位、神经血管损伤、假体松动等并发症。术后随访12～26个月，平均(16.17±4.52)个月。患者术后3个月Harris评分(71.23±11.29)分，术后6个月Harris评分(84.91.23±8.93)分。

1.4 隐性失血量的计算方法 应用Gross方程[5]对患者的红细胞容量进行计算，并进一步计算患者围术期的隐性及显性失血量。术前患者的血容量(Patients blood volume，PBV)=K1×h3+K2×m+K。其中m为体重，单位为Kg；h为身高，单位为m。女性患者K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3；男性患者K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.183 3。红细胞容量= PBV×红细胞平均压积(Hematocrit，Hct)，妊娠术后红细胞容量变换均可通过Hct的改变差值进行计算。全血红细胞容量(Red blood cell，RBC)变化=PBV× (Hct术前-Hct术后最低值)，在对术前、术后的Hct值进行记录并计算手术前后红细胞容量变化的基础上，术中输入红细胞悬液量及自体血回输量计入隐性失血量，术后引流量及术中出血量计入显性失血量，血浆不计入失血量。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的隐性失血情况 患者术后隐性失血量(560.82±89.16)ml，占总失血量的62.22%，见表1。

表1 患者的隐性失血情况(±s)

表1 患者的隐性失血情况(±s)

性别女男合计例数42 20 62手术时间(min) 58.12±12.29 57.09±14.87 58.03±13.06术中失血量(ml) 226.18±68.92 228.93±66.15 227.61±67.84术后引流量(ml) 112.36±30.24 114.29±28.85 113.29±29.15隐性失血量(m) 562.12±87.36 559.38±91.46 560.82±89.16隐性失血占总失血量百分比(%) 62.44 62.04 62.22

2.2 患者的围术期血细胞比容变化情况 术后第2天是患者Hct的最低值，在术后第3天以后患者的Hct呈现出平稳上升趋势，见图1。

2.3 不同特征双极人工股骨头置换术患者术后隐性失血量的比较 不同特征双极人工股骨头置换术患者术后的隐性失血量如表2所示，其中，体质量指数＞25 kg/m2的患者在术中的隐性失血量明显多于体质量≤25 kg/m2的患者(P＜0.05)，而患者的年龄、性别、术前是否合并慢性疾病、术后是否下肢静脉血栓及术后抗凝方式的差异对于隐性失血量的影响差异无统计学意义(P＞0.05)。

图1 双极人工股骨头置换术后患者围术期血细胞比容变化趋势

表2 不同特征双极人工股骨头置换术患者术后隐性失血量的比较(±s)

表2 不同特征双极人工股骨头置换术患者术后隐性失血量的比较(±s)

项目年龄(岁)＜70≥70性别例数 隐性失血量(ml)t值0.060 P值0.952 26 36 560.19±89.18 558.92±90.36 0.1280.898男女20 42 559.38±91.46 562.12±87.36体质量指数(kg/m2)≤25＞25术前合并慢性疾病4.1190.000 25 37 612.43±112.35 518.35±69.83 0.0950.924是否32 30 559.13±93.16 561.12±85.69术后下肢深静脉血栓0.0720.942是否4 58 558.93±92.38 561.49±88.83术后抗凝方式低分子量肝素阿司匹林1.2770.205 39 23 561.82±89.14 589.37±91.38

3 讨 论

隐性失血是患者围术期发生的血细胞丢失，包括术前创伤导致的红细胞丢失等，但往往并未被观察到或注意到[6]。临床对患者围术期失血量的评估主要根据术后引流量和术中出血量，但这会忽略掉溶血作用导致的血红蛋白丢失及积留在关节腔与外渗到组织间隙的血液，学者将这种现象称之为“隐性失血”。Foss等[7]对高龄髋部骨折(包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折)患者的前瞻性观察发现，患者总失血量大约是术中显性失血量的6倍，且不同的手术方法可以导致不同的隐性失血量。本研究发现，双极人工股骨头置换术患者的隐性失血量为(560.82±89.16)ml，占总失血量的62.22%，比例相对较高，提示医生在进行手术时，更应重视“看不到”的“失血量”，血常规要及时复查，并及时给予输血等处置措施。

隐性失血会导致患者血红蛋白下降，影响患者预后。Foss等[8]研究认为，髋部骨折患者贫血状况是导致患者术后行走受限的独立危险因素。目前研究对隐性失血产生的原因和具体机制尚未明确，本研究对影响患者围术期隐性失血的相关影响因素进行分析。本研究发现，体质量指数＞25 kg/m2的患者在术中的隐性失血量明显多于体质量≤25 kg/m2的患者(P＜0.05)，而患者的年龄、性别、术前是否合并慢性疾病、术后是否下肢静脉血栓及术后抗凝方式的差异对于隐性失血量的影响差异无统计学意义。体质量指数高的患者失血量大可能和肥胖患者存在的血管硬化、血管弹性差有关。既往研究发现，患者的个体化特征对关节置换术后的隐性失血会造成一定影响。Prassad等[9]对全膝关节置换术患者的观察发现，男性患者围术期血红蛋白下降幅度及出血量均高于女性。低分子量肝素已经被广泛应用于术后抗凝。与预防性应用华法林和肝素钠的患者相比，应用低分子量肝素患者的术后血红蛋白下降更加显著[10]。但本研究中不同性别及术后不同抗凝方式患者之间的隐性失血量比较差异均无统计学意义，导致这种差异的原因可能和不同手术类型的操作方法有关。其他因素也可能会导致术后血红蛋白降低，包括麻醉方式和围术期液体复苏导致的血液稀释。而本研究患者均采用统一麻醉方式，术后补液均控制在2 000 ml以内，血液动力学变化不大。手术操作上的差异也可能影响患者的实际出血量，本组患者的手术医师均采用相对统一的手术步骤，力争将手术带来的误差将至最低。

综上所述，隐性失血是影响初次进行双极人工股骨头置换老年患者预后的重要因素，口服铁剂能够有效防治隐性失血，改善患者预后[11]。人工股骨头置换常用于老年患者[12]，临床医师在评估此类手术失血量时应充分考虑隐性失血量，特别是体质量指数低的患者，建议患者补充铁剂及其他有效措施恢复患者的有效循环血量，以保证患者安全度过围术期，预后良好。

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Study on postoperative invisible blood loss in patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery.

NONG Wen-hai,SONG Meng-xian,HUANG Yi,MO Jin-pin,PAN Wen-qi.Department of Orthopedics,People's Hospital of Binyang County,Binyang 530405,Guangxi,CHINA.

Objective To evaluate the postoperative invisible blood loss in patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery.MethodsThe clinical data of 62 patients with bipolar artificial femoral head replacement surgery admitted in our hospital from January 2006 to June 2013 were analyzed.The volume of postoperative invisible blood loss,changes in perioperative Hct and variation of invisible blood loss in patients with different age,sex,body mass index(BMI),with or without preoperative chronic diseases,with or without postoperative venous thrombosis in lower limbs and different postoperative anticoagulation protocols were observed and documented. Results The postoperative invisible blood loss was(560.82±89.16)ml,accounting for 62.22%of the total blood loss.2 days after operation,the Hct reached a minimum value,and it increased steadily in the 3rd postoperative day. The postoperative blood loss volume in patients with BMI＞25 kg/m2was more than those with BMI≤25 kg/m2,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no difference between patients with different age,sex, with or without preoperative patients disease,with or without postoperative thrombosis in lower limbs and different postoperative anticoagulation protocols(P＞0.05).ConclusionThe postoperative invisible blood loss plays an important role in prognosis,which is mainly influenced by BMI.

Femoral head replacement surgery;Invisible blood loss

R687.3

A

1003—6350（2014）10—1438—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0555

2013-11-15)

农文海。E-mail：nongwenh@163.com