中医综合治疗方案联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床观察*

毕保洪 李 伟 李 华

（河北联合大学附属唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

中医综合治疗方案联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床观察*

毕保洪 李 伟 李 华

（河北联合大学附属唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

目的 观察中医综合治疗方案联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎（ABP）的疗效。方法 将ABP患者123例，采用单盲随机分为治疗组61例和对照组62例，两组均给予急诊内镜治疗，治疗组在内镜治疗基础上联合分期辨证中药口服、腹部外敷及穴位针刺和穴位药物注射中医综合治疗方案，采集两组治疗前后症状及阳性体征消失的时间，白细胞、血尿淀粉酶恢复情况，住院时间等指标进行统计学分析。结果 治疗组总有效率为91.80％，对照组为79.03％；治疗组在临床症状及阳性体征的改善、血液常规生化检查指标的恢复及患者住院时间等方面均优于对照组（均P＜0.05）。结论 中医综合治疗方案联合内镜治疗ABP疗效可靠，能够迅速改善临床症状、控制病情进一步发展、减少并发症的出现、缩短病程、提高治愈率。

急性胆源性胰腺炎 分期辨证 中药 穴位针刺注射 内镜

急性胆源性胰腺炎（ABP）占急性胰腺炎病因构成比的60.41％［1］，有其特有的病理特征，在治疗上也有其特殊性。虽然近年来对ABP的基础和临床研究均有较大的进展，但ABP仍因并发症多、病程长、病势凶险，而成为临床一大难题。本院根据分期辨证分型采用中医综合治疗方案联合内镜的治疗ABP，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断急性胰腺炎一般具备以下3点中的2条：（1）具有ABP特征性腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；（3）ABP特征性的CT表现［2］。

1.2 临床资料 选取本院2006年9月至2013年6月收治的ABP患者123例，采用单盲随机分成治疗组及对照组。治疗组61例，男性28例，女性33例；年龄31～79岁，平均55.36岁；发病时间4～25h，平均19.03h。对照组62例，男性27例，女性35例；年龄35～81岁，平均57.67岁；发病时间6～28h，平均22.08h。其中诱因包括：急性胆囊炎10例，胆囊结石合并急性胆囊炎31例，胆总管结石合并胆囊结石68例，胆囊切除术后继发胆总管结石9例，十二指肠乳头炎性狭窄5例。临床均表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐，其中伴黄疸85例，伴发热52例。两组患者年龄、性别、病程差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均急诊行十二指肠镜治疗。合并急性胆囊炎或胆囊结石，无缩窄性乳头炎时行内镜下鼻胆管引流术（ENBD）；合并缩窄性乳头炎行内镜下十二指肠乳头切开术（EST），并行ENBD；合并胆总管结石先行EST，再应用取石网篮取石，胆总管结石较大或较多者，经内镜难以取净，直接行ENBD。术后常规禁饮食，抑制胰酶分泌和抑酸，纠正酸碱、水/电解质平衡失调，肠外营养支持和应用抗生素预防感染。治疗组在内镜治疗基础上，根据文献［3］施以中医综合治疗方案。（1）中药治疗：根据中医辨证进行分期分型治疗。①初期（急性反应期）。阳明腑实证或少阳、阳明合病，严重者则表现为结胸里实证，临床上多表现为脘腹痞满，腹痛拒按，大便秘结，恶心呕吐，舌红、苔黄，脉弦数有力，治以通里攻下、和解少阳、内泻热结之法，以大承气汤合大柴胡汤加减：大黄20g（后下），芒硝15g（冲服），枳实15g，厚朴12g，柴胡15g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，制半夏9g，大黄6g，大枣4枚，生姜15g。黄疸者加茵陈、栀子，胁痛剧烈者加川楝子、延胡索。②进展期（全身感染期）。辨证为毒热炽盛、气营同病、热结腑实，多见腹痛、腹胀、高热、神昏谵语、舌红或绛、苔黄或褐，脉实滑数。治以清热解毒、益气凉血、通里攻下之法。予大承气汤合清胰凉血汤加减：柴胡10g，黄芩12g，木香10g，延胡索12g，川楝子10g，白芍30g，大黄15g，玄参20g，金银花30g，连翘10g，水牛角粉20g，生地黄20g。③恢复期。辨证为邪去正虚或余邪未尽，施治以扶正祛邪、补气养阴、健脾和胃为主。予沙参麦门冬汤合一贯煎加减：北沙参9g，麦冬9g，当归身9g，扁豆10g，生地黄18g，枸杞子10g，生甘草3g，川楝子4.5g。（2）在ABP初期和进展期应用芒硝500g装入大小约40cm×20cm布袋中，均匀平铺于上腹部，每12小时更换1次，连续外敷7～10d。（3）穴位针刺、药物注射治疗：针刺双侧足三里、内关、中脘、天枢、行间，初期、进展期用泻法，恢复期用补法，留针30min，10d为1疗程；同时，双侧足三里注射新斯的明针0.5mg，早期每12小时注射1次，恢复期每日1次，腹痛、腹胀症状缓解后停用。

1.4 观察项目和疗效标准 （1）观察项目。症状及阳性体征消失的时间，白细胞、血尿淀粉酶恢复变化情况，影像学的变化情况和住院天数，分别于治疗前后两组采集指标加以分析。（2）疗效标准。治愈为症状及阳性体征消失，白细胞及血、尿淀粉酶恢复正常，影像学检查恢复正常。有效为症状、阳性体征改善，血、尿淀粉酶接近正常，影像学检查有改善。无效为症状、阳性体征、血尿淀粉酶及影像学检查无改善或恶化。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ABP患者临床疗效比较 见表1。经治疗后，治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组ABP患者治疗后临床疗效比较（n）

2.2 两组ABP患者主要指标恢复正常时间及住院时间比较 见表2。治疗组主要指标恢复正常时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组ABP患者主要指标恢复正常及住院时间比较（d，±s）

表2 两组ABP患者主要指标恢复正常及住院时间比较（d，±s）

组 别 n 尿淀粉酶恢复正常时间治疗组 61 6.25±1.15△对照组 62 9.43±2.15缓解时间 血淀粉酶恢复正常时间4.31±1.00△ 4.35±1.00△6.12±2.10 7.27±2.30白细胞恢复正常时间 住院时间5.13±1.51△ 19.31±9.35△8.32±2.33 26.45±14.63

2.3 两组ABP患者治疗前后主要指标比较 见表3。两组治疗后血淀粉酶、尿淀粉酶及血白细胞均明显改善（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组ABP患者治疗前后主要指标比较（±s）

表3 两组ABP患者治疗前后主要指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别白细胞（×109/L）（n＝62）治疗后14 d 10.22±3.12*治疗组 治疗前 18.56±3.76（n＝61）治疗后14 d 7.65±1.53*△对照组 治疗前 19.24±4.13血淀粉酶（IU/L） 尿淀粉酶（IU/L）168.45±25.56* 1432.55±143.91*1533.38±118.40 12466.43±6814.33 85.33±13.22*△ 563.54±84.21*△1580.63±150.23 12310.54±7140.55

3 讨论

ABP是外科常见急腹症之一，起病急，进展快，临床病理变化复杂，尤其重症急性胰腺炎早期即可产生大量炎症介质，肠道功能下降，肠道黏膜屏障功能受到破坏，从而导致肠道细菌移位血循环和淋巴循环系统内，机体产生大量内源性介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）、血小板活化因子（PAF）等，引起全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至多器官功能衰竭（MOF），病死率高达20％～30％左右［4］。如何早期祛除ABP发作病因、解除梗阻、通畅引流和有效阻断ABP发作后病理变化的进一步恶化、减少并发症发生、降低死亡率成为重要课题。

ABP是由于胆道各种疾病如胆石、蛔虫、感染等因素导致胆总管壶腹部梗阻、痉挛或炎性狭窄，胆汁逆流入胰管，胰酶被激活而引发的急性胰腺炎。ABP发病的解剖学基础为胆道与胰腺的共同通道阻塞或损伤，造成胆胰反流，共同通道梗阻持续时间与ABP的严重程度有关［5］。过去传统手术方法具有创伤大、并发症及病死率高特点，而近年来随着内镜在ABP治疗方面的进展，急诊内镜行ERCP、EST及ENBD已得到广泛应用，内镜治疗可祛除胆石梗阻、通畅引流、减少胆管炎和胰腺坏死发生，大大降低ABP病死率和并发症的发生率。众多学者在早期（入院后24～72h）内镜干预ABP治疗能显著降低ABP并发症的发生率达成共识［6-7］。笔者针对ABP确诊病例均采取早期（入院24h内）内镜治疗（ERCP、EST、ENBD），经治疗后无轻型向重症胰腺炎进展病例，无严重并发症发生，无中转手术治疗病例，无死亡病例。

ABP属中医学“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“结胸”等范畴，病机主要是肝、胆、脾、胃脏腑功能失调，气机升降失调、气滞湿阻、湿热相搏阻于中焦，继而热结阳明，腑气不通而发病。吴咸中等经过多年的临床经验并根据中医脏腑辨证、六经辨证，将重症急性胰腺炎的临床病期分为3期，即初期（结胸里实期、全身炎症反应期）、进展期（热毒炽盛期、全身感染期）和恢复期（邪去正虚期）。根据中医整体观念及辨证论治的原则，并结合病因病机，治疗以“通”和“其实者散而泻之”为其立法，符合“六腑以通为用、六腑以通为补、通则不痛”的原则［8-10］。笔者按照临床分期，分别采用通里攻下、凉血化瘀、清热解毒为主的分阶段的治疗方案。方药取清胰凉血汤加大承气汤，可恢复胃肠动力，有效降低肠腔内压，增加胃肠道供血，改善组织微循环，降低内源性炎症介质（TNF-α、IL-6）的分泌，清除内毒素和氧自由基，保护肠黏膜屏障，同时可以抑制菌群失调，维持正常肠道内微生态，防止了细菌及毒素移位。现代药理实验研究证实大黄及其复方制剂可以促进胃肠蠕动，减少腹胀，改善心肺功能，对肠源性内毒素有直接清除作用，对肠机械屏障、免疫屏障和生物屏障都有保护作用［11］。在ABP初期和进展期的患者，采取口服或胃管注入清热解毒、凉血化瘀中药联合应用芒硝外敷腹部，可有效改善胰腺及肠道血液循环，消除胰腺和肠管水肿；同时，根据中医学的经络腧穴理论，选取针刺双侧足三里、内关、中脘、天枢、行间，其具有通经活络、理气活血、扶正培元、调腑止痛之功，从而促进肠蠕动，降低腹内压以减轻腹痛、腹胀，有较好的消炎止痛、解痉止吐的作用。恢复期为疾病后期，辨证为邪去正虚或余邪未尽，然正气已伤，脏腑功能衰退，舌质红，苔少而数或有裂纹，脉虚细而数，应根据具体情况选取个体化治疗方案，施治以扶正祛邪、补气养阴、健脾和胃为主。

通过对比研究，综合中医治疗方案（分期辨证中药口服、灌肠、腹部外敷及穴位针刺和穴位注射）联合内镜治疗ABP疗效可靠，能够迅速改善临床症状、控制病情进一步发展，减少并发症的出现，缩短病程，提高治愈率，值得进一步研究和探讨。

［1］赵玉沛.胰腺病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：350-362.

［2］廖家智.美国急性胰腺炎临床指南（诊断部分）［J］.临床内科杂志，2007，24（2）：136-139.

［3］朱文峰.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：172-212.

［4］黄志强，林言箴，祝学光，等.腹部外科学理论与实践［M］.2版，北京：科学出版社，2011：5-797.

［5］金安琴，黄晓俊，王伟，等.早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎46例临床研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1001-1005.

［6］李兆申，许国銘.胰腺疾病内镜诊断与治疗学［M］.上海：第二军医大学出版社，2004：251-261.

［7］廖家智.美国急性胰腺炎临床指南（治疗部分）［J］.临床内科杂志，2007，24（3）：210-213.

［8］中国中西医结合普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊疗常规（草案）［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232-237.

［9］吴咸中，崔乃强.中西医结合治疗重症急性胰腺炎的沿革、现况与展望［J］.中国中西医结合外科杂志，2012，18（6）：543-546.

［10］张大鹏，崔乃强，李岩，等.重症急性胰腺炎中西医结合治疗自然病程观察［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17（3）：235-239.

［11］李伟，李华，毕保洪，等.中药分期辨证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析［J］.河北中医，2013，35（7）：1018-1019.

Clinical Observation of Integrative Traditional Chinese Medicine Combined with Endoscope Treating A-cute Biliary Pancreatitis

BI Baohong，LI Wei，LI Hua.
Tangshan Traditional Chinese Medical Hospital，Hebei United University，Heibei，Tangshan 063000，China

Objective：To investigate the therapeutic effect of integrative traditional Chinese medicine combined with endoscope treating acute biliary pancreatitis（ABP）.Methods：123 patients with ABP were randomly divided into treatment group（61 cases）and control group（62 cases）.The two groups were given emergency endoscopic treatment.Patients in the treatment group were added with integrative traditional Chinese medicine according to different stages of differentiation.The clinical effects were analyzed and the data（improvement of clinical symptoms and signs，time of white blood cells and amylase recovery，hospital stays）were collected and compared.Results：The total effective rate of the treatment group（91.80％）was superior to that of the control group（79.03％）（P＜0.05）.Treatment group showed shorter time to improve clinical symptoms and signs，normal level of white blood cells，blood routine and biochemical parameters，and hospital stays.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Integrative traditional Chinese medicine combined with endoscope is more effective for ABP，and it can obviously shorten the time of treatment.

Acute biliary pancreatitis；Different stages of differentiation；Traditional Chinese medicine；Acupuncture points and injection；Endoscope

R657.5+1

B

1004-745X（2014）10-1813-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.015

2014-06-09）

河北省中医药管理局资助项目（20131968）