我国农村残疾人医疗救助制度建设分析*

严 妮 李静萍

(武汉大学社会保障研究中心，湖北 武汉，430072)

医疗救助是由政府从财政、政策和技术上为贫困人群中的疾病患者提供某些或全部的基本医疗健康服务，以改善贫困人群身体健康状况的一种社会救助项目。[1]2003年民政部、卫生部和财政部提出《关于实施农村医疗救助的意见》(民发〔2003〕158号)，初步规划了贫困人口医疗救助制度，但是，在农村残疾人医疗救助政策的制定和实施方面还存在诸多不足。农村残疾人是“弱势群体中的弱势群体”，与普通人相比，他们对医疗健康保障的需求更加迫切，作为社会救助的重要内容，也是医疗保障的“最后一道防线”，医疗救助制度应该从农村残疾人抓起。2011年东北农村残疾人社会保障与服务体系调研抽取了黑龙江、吉林和辽宁三省的共10个县、20个乡、43个村的残疾人进行调研，共收回问卷近5000份，其中有效回收4360份，调查发现农村残疾人医疗救助制度存在救助覆盖范围窄、救助水平低、资金管理不善和制度衔接不到位等问题，需要改进和完善。

一、加强农村残疾人医疗救助建设的必要性和可行性

(一)加强农村残疾人医疗救助建设的必要性

1.农村残疾人身体特殊性的需要

《中华人民共和国残疾人保障法》对残疾人的定义是:“残疾人是在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。”我国农村各类残疾人口占该类残疾人城乡总人口的比重分别是:视力残疾77.51%，听力残疾77.32%，言语残疾79.22%，肢体残疾72.99%，智力残疾81.72%，精神残疾74.04%。[2]无论是新患残疾者，还是已患残疾者，他们在出现各种事故或生病时需要及时的医疗救治，在适应生活环境时需要长期的康复训练，部分还需要药物控制，这些都离不开医疗健康服务，所产生的费用是一笔很大的开支。尽管新型农村合作医疗制度给予一定的补贴，但补贴后的自付部分对农村残疾人来说仍然是不可逾越的障碍，需要发挥医疗救助的作用，解决他们的就医困难。

2.农村残疾人经济贫困性的需要

按照贫困的程度可以将贫困分为绝对贫困和相对贫困，从直观上来说贫困就是经济的匮乏以致难以维持基本生活水平。根据东北三省农村残疾人社会保障体系和服务体系调查数据显示，过去1年不同性别的农村残疾人个人经济支出都远大于个人经济收入，男女性个人收入与支出之差分别为－877.36和－822.28元;2011年11月，中央决定将农民人均纯收入2300元作为新的国家扶贫标准，东北三省农村残疾人个人年收入(非纯收入)在2300元以下的占农村残疾人口的60.1%。农村残疾人相对贫困和绝对贫困人数占残疾人数量的比例都很大，医疗救助的对象应该向农村贫困残疾人倾斜。同时，在农村残疾人的经济支出中，医疗费用支出所占比重最大(如表1)，①数据来源:东北农村残疾人社会保障体系与服务体系建设调研。说明农村残疾人在医疗保障方面的需求最为迫切，在新农合之外，医疗救助制度必须发挥重要作用。

3.农村残疾人口群体性的需要

农村残疾人口的群体性是指农村残疾人是一个数量多、规模大的群体，残疾的产生不仅是个人和家庭的问题，更是一个群体性的社会问题。根据第二次全国残疾人抽样调查，全国8296万残疾人中，占75.04%的人口是农村残疾人，致残原因既有传染性与非传染性疾病带来的残疾，也有创伤与伤害致残，更有遗传导致的残疾。不管是哪一类残疾，都会对其个人和子女的恋爱、婚姻、教育、就业等带来影响，往往一个人拖垮一家人，“看病难、看病贵”更是这个庞大群体面临的重大困难，但目前医疗资源分配不平衡，救助政策实施力度不够，在利益诉求长期得不到满足的情况下很容易发生群体性事件。加强医疗救助制度建设，既是对新农合的补充和对农村残疾人健康权的维护，也是缩小贫富差距、促进社会公平和稳定的重要保障。

(二)加强农村残疾人医疗救助建设的可行性

1.国民经济发展水平不断提高

根据2012年国民经济和社会发展统计公报，我国国内生产总值已由2008年的314045亿元增长到519322亿元，国民经济呈平稳增长状态，在社会服务方面的支出也随之增长。2010年、2011年和2012年每年用于农村医疗救助的各级财政性资金支出分别是83.5亿元、120.0亿元和132.9亿元，资金支出成递增状态;累计救助贫困农村居民分别为5634.6万人次、6297.1万人次和5974.2万人次。②数据来源:民政部2010年社会服务发展统计公报、民政部2011年社会服务发展统计公报、民政部2012年社会服务发展统计公报。农村医疗救助的人数有所增长，救助资金的支出比重增加，为农村医疗救助的发展提供了经济基础。从边际效用理论看，医疗救助对越是贫困、越是需要医疗服务的人群的效用越大。这是因为在相同的救助资金支出水平下，富裕人口收入高，对少量的救助资金并不敏感，增加的救助金对他们的效用也比较低;相反，农村残疾人医疗需求大，救助资金被用在关键之处，所产生的总效用也更大。

2.医疗保障体系与救助政策的建立

我国已建立起集城镇职工和城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和医疗救助为一体的基本医疗保障体系，在预防、治疗和康复的不同阶段都有一定的制度保障，国家各项医疗政策的提出与实施提高了人们的生活健康水平。近些年来，国家医疗救助制度建设的政策也不断完善，民政部等《关于实施农村医疗救助的意见》(民发〔2003〕158号)明确要求农村医疗救助要从贫困农民中最困难人员和最急需的医疗支出中开始实施;《农村医疗救助基金管理试行办法》(财社〔2004〕1号)强调医疗救助基金必需专款专用，不能提取管理费或用于其他任何费用;中共中央、国务院《关于促进残疾人事业发展的意见》(2008年)第二项中明确提出城乡救助制度要将贫困残疾人作为重点救助对象;民政部等《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)提出要筑牢保障底线，合理确定救助范围，实行多种方式救助，完善救助服务;《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》提出完善城乡医疗救助制度，有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序。从国家政策来看，在医疗保险和救助对象与标准、政策实施过程、资金利用等方面有明确的制度规定，为提高医疗救助水平提供了政策支持。

表1 过去1年里经济支出多响应二重变量频率分析单位:%

3.国际医疗救助经验的借鉴

2007年3月30日，我国签署了联合国《残疾人权利公约》，第二十五条强调缔约国要向残疾人提供医疗保健服务和方案，向残疾人提供残疾特需医疗卫生服务，并且与其他人享有的在范围、质量和标准方面要相同。《世界人权宣言》也明确规定“人人有权享受为维持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水准，包括疾病医疗。”这为我国提高残疾人医疗保障水平提供了国际约束，在医疗救助制度方面其他国家也有不同的措施。美国1965年建立了以医疗保险(Medicare)和医疗救助(Medicaid)为主的医疗保障制度，医疗保险主要针对老年人，医疗救助则针对贫困者，医疗救助依靠州政府和联邦政府，主要救助盲人、残疾人和老年贫困者;[3]英国采用国家卫生服务体系(NHS)，救助的对象广泛(包括了老年人、身体欠佳者、低收入者、税收抵免者和享受政府津贴者)，明确规定了享受资助的资格和条件，便于操作和实施;德国医疗保险制度以互助共济为特色，高收入者帮助低收入者，体现公平与平等;瑞典和新加坡分别建立了《社会救助法》和《穷人医疗救助法》，用强制性手段实施救助。不同国家的医疗救助制度存在共同性，即强调政府责任，注重对弱势人群的救助，将医疗救助作为最低层次的安全网，有严格的管理制度。[4]这些经验为我国医疗救助建设提供借鉴，在医疗救助方面政府应该承担主体作用，建立严格的法律法规和规范的管理制度。

二、农村残疾人医疗救助现状与问题

(一)农村残疾人医疗救助覆盖范围过窄

调查显示，2011年农村残疾人及其家庭领取过最低生活保障金的人数占调查对象的有效百分比为46.6%，未达到“应保尽保”的目标，而领取过救济金的仅为28.4%。医疗救助制度建设之初将救助的对象确定为五保户和低保户，目标是覆盖贫困人口，但是低保和五保救济的人口比例小，接受医疗救助的人数就更少，调查的4219个有效数据中，占74.0%的农村残疾人未接受过医疗救助，参加了大病医疗保险的仅占15.9%。但是在残疾人及其家庭最需要的救助方面，除经济资助外，最大的需求仍然是医疗服务与救助(如表2)，①数据来源:东北农村残疾人社会保障体系与服务体系建设调研。与第二次全国残疾人抽样调查结果中农村残疾人最主要的需求是一致的，说明残疾人的医疗服务与救助水平的改善并不明显。虽然《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》将资助的对象扩大到重度残疾人，但是实际需要救助的残疾人中很大一部分未获得救助，根据民政部发布的社会服务发展统计公报，2011年国家救助农村医疗困难群众1558.1万人次，资助4544.3万农村困难群众参加新型农村合作医疗;按照农村扶贫标准年人均纯收入2300元(2010年不变价)的标准，2011年末农村扶贫对象为12238万人，还有6135.6万人未得到救助。2012年末农村贫困人口为9899万人，医疗救助涉及5823.5万人，还有4075.5万农村贫困人口未得到救助。①数据来源:中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报、中华人民共和国2012年国民经济和社会发展统计公报。

表2 农村残疾人及其家庭最需要的救助多响应二分变量分析单位:%

(二)农村残疾人医疗救助水平低下

根据调查，在医疗护理、饮食起居、精神慰藉和文化娱乐等社会服务方面，农村残疾人选择最需要的服务是医疗护理，一方面说明农村残疾人对医疗保障需求的迫切性;另一方面说明目前的农村医疗救助水平很低。农村残疾人医疗费用主要由两大部分组成，一是疾病治疗;二是康复服务，而医疗救助对这两部分的补助都很微弱。民政部2011年社会服务发展统计公报显示，民政部门资助参加新农合的有4825.3万人次，人均资助45.6元;直接救助农村居民1471.8万人次，人均救助水平635.8元。与农村残疾人2011年收入支出差相比补贴显然不够，而且资助人员中还包含了部分贫困非残疾人，更加降低了残疾人的补贴水平。在农村特殊环境下，残疾人因身体的缺陷丧失劳动能力，很难获得收入来源，经济状况窘迫，医疗救助补贴新农合和直接救助的水平都有待提高。康复服务是残疾人的另一重大需求，农村残疾人的就诊地点大部分是在临近的村卫生室，而康复中心和场所基本没有建立起来，需要康复训练的人员要到乡镇或县城，综合考虑康复场所、康复费用和人力资源，农村康复困难重重，现有的救助水平显然不够。民政部等四部委开展重特大疾病救助试点工作安排中规定“城乡医疗救助经办机构可以通过降低或取消医疗救助起付线、提高救助封顶线和救助比例等方式提高救助水平”，但对具体哪些情况可以降低和取消起付线，提高救助比例的范围等没有明确规定，缺乏实施的具体依据。

(三)农村残疾人医疗救助管理不完善

农村医疗救助的管理包括救助资金的管理和救助程序的管理。资金管理方面，国家政策规定县级人民政府要建立独立的医疗救助基金，并通过政府拨款、福利彩票支出、利息收入、社会各界捐赠和其他渠道筹集资金，但在大部分农村地区医疗救助资金的筹集渠道单一，仅靠政府拨款，资金积累有限。医疗救助资金的运营还处于空缺状态，资金的支付存在支付金额少、发放办法不规范、标准不统一和资金利用率低等问题。国家要求医疗救助资金的发放按照量入为出、收支平衡、专款专用的原则，对于县级及以下单位来说，除财政拨款以外，要通过其他渠道筹集资金很难，“开源”的目标达不到，只能“节流”以达到收支平衡。同时，由于村民对救助政策不了解，不能主动申请救助，无法合理利用救助资源。根据《农村医疗救助基金管理试行办法》，农村医疗救助需要个人提出申请、村民代表评议、乡镇政府审核和县级民政部门批示，程序比较繁琐。在实际操作中农村残疾人不仅要为办理手续而奔波，自己支付路费，还要经历一定的救助等待期，得不到及时的救助。医疗救助管理部门交叉混乱，制度的实施由民政部门负责，具体工作中会与卫生部门发生关联，涉及残疾人更与残联部门有关，部门之间沟通不善，容易出现救助迟滞和责任推诿等问题。同时，目前医疗救助的政策规定较多，但缺乏明确的法律规章和政策强制性，实施中的主观性比较强。

(四)农村残疾人医疗救助与其他制度衔接不到位

医疗救助制度既是社会救助的一部分，也是医疗保障的重要内容，在制度安排中与二者都产生了联系。在救助对象的选择上，农村医疗救助制度与社会救济对象要保持一致，即主要是五保户和低保户等贫困人群。从调查数据来看，接受过低保的残疾人不到残疾人总数的一半，这就将其他在五保户和低保户之外、但又无力支付医疗费用的残疾人排除在外，形成了两种制度之外的边缘群体。在资金使用方面，医疗救助资金很大一部分要用于支付贫困者无力缴纳新农合的部分，但对贫困人口来说，首先要有资金缴纳新农合参保费用，二是要能够负担医疗费用中的共担部分，三是报销金额封顶线以外的费用需要自付。所以即便有医疗救助帮其参合，贫困人群要想利用新农合来改善自己的健康状况也非常困难的。[5]因此，在救助对象上医疗救助与社会救济的衔接不足，在资金使用上医疗救助与新农合衔接不够，制约着医疗救助对农村残疾人健康水平的保障和救助效果的发挥。

三、提高农村残疾人医疗救助水平的措施

(一)扩大农村残疾人医疗救助范围

农村残疾人中贫困人口居多，但大部分真正需要救助的人还未得到救助，扩大救助范围需要合理地确定救助对象。有学者提出将客观经济指标评估法和参与性农村评估法相结合来确定救助对象，既要考虑人均纯收入(人均粮食产量)，也要考虑被救助者的意见，还要考虑救助比例问题、事物发展动态问题、男女性别公平性问题，以救助资金的数量为前提确定救助对象的数量。[6]在农村残疾人医疗救助方面除了考虑以上因素，还应该考虑残疾类型、残疾级别、残疾人年龄和家庭收入来源、收支差额、患病状况，将除重度残疾以外的其他需要救助的贫困残疾人纳入其中，在医疗救助的“权利与义务非对等性”的特点下，更好地保障农村残疾人获得医疗救助的权利。

(二)加强农村残疾人医疗救助的管理

农村残疾人医疗救助管理需要政府为后盾，确保政策的制定与完善，优化资源分配;乡镇政府、残联和基层单位要保证政策实施到位。首先，要加大农村医疗救助制度的宣传力度，使更多的残疾人了解医疗救助政策，使他们在遇到重大疾病或难以支付新农合费用时有意识地申请救助、解决困难。其次，要简化医疗救助的申请程序。考虑到农村残疾人身体状况、其家人精力有限和来回路费等实际问题，应该将救助的主要工作交给村干部，他们既了解村民的实际情况，能与村民进行及时的沟通，把握好救助对象的需求，也方便相关手续的办理。最后，要做好救助工作的衔接与监督。涉及残疾人医疗救助的民政部门、卫生部门和残联部门之间要做好工作的衔接与沟通，提高工作效率。乡镇或县级部门应该对村委会工作做好审核、监督和评估工作，确保村干部在工作中保持公平公正的态度。

(三)提高农村残疾人医疗救助水平

医疗救助水平的提高需要以经济发展为前提，在目前经济快速发展的背景下，应该增加财政对农村残疾人的投入比例，提高在医疗救助方面的重视程度。资金充足是提高救助水平的保障，扩展资金筹集渠道需要稳固政府拨款的主导地位，加大福利彩票公益金对农村残疾人医疗救助的投入比例，提高慈善机构和社会各界对农村残疾人生活状况的了解和帮贫意识，并建立安全稳定的基金投资运营机制，提高医疗救助资金的收益。在资金利用上要注重效率的提高，按照效用最大化的原则，将资金优先用于需求最迫切的人群。基于残疾人的特殊性，在救治以外还要为农村残疾人提供康复服务，需要将部分救助资金用于必要的康复训练，提高农村残疾人适应社会生活的能力。

(四)完善农村残疾人医疗救助的制度法规

《关于促进残疾人事业发展的意见》中提倡医疗救助制度要倾向于残疾人，但在具体政策制定中明确要倾向残疾人的很少，针对的对象只是重度残疾。因此，完善农村残疾人医疗救助制度一方面需要各个部门之间做好沟通交流，保持制度的一致性，做好农村残疾人医疗救助制度与低保、五保等社会救助制度的衔接，确保低保户、五保户得到医疗救助外，还要将其他有需要的农村残疾人纳入其中;另一方面要做好医疗救助制度与新农合制度的衔接，新农合制度是农村医疗保障制度的主体，也是农村人口能够正常就医的关键，在农村残疾人无力承担缴费义务时，采用医疗救助资金缴纳部分新农合费用有其必要性，但医疗救助制度的作用并不能止于此，制度的重心更应该放在贫困人口住院和门诊治疗的费用补贴上，使更多农村残疾人看得起病。

[1]钟仁耀:《社会救助与社会福利》，80页，上海，上海财经大学出版社，2005。

[2]程凯、郑晓瑛等:《第二次全国残疾人抽样调查数据分析报告》，35～52页，北京，华夏出版社，2008。

[3]Randall G.Holcombe.Public Sector Economics，The role of government in the American economy.page452.

[4]李小华、董军:《国外医疗救助政策比较》，载《卫生经济研究》，2006(10)。

[5]李沛露:《我国农村医疗救助制度的现状、问题和对策》，载《中国卫生事业管理》，2009(8)。

[6]田丽春等:《贫困人群医疗救助的若干关键问题》，载《市场与人口分析》，2002(1)。