肝硬化失代偿期合并上消化道大出血的风险因素分析

冯维智

(澄迈县人民医院内一科，海南 澄迈 571900)

肝硬化失代偿期合并上消化道大出血的风险因素分析

冯维智

(澄迈县人民医院内一科，海南 澄迈 571900)

目的 探讨肝硬化失代偿期患者合并上消化道大出血的风险因素。方法 收集2003年2月至2013年9月肝硬化失代偿期患者共188例，按照上消化道出血量(一次性出血量＞800 ml或超过总循环血量的20%)分为大出血组(n=43)与未大出血组(n=145)，记录并整理两组患者的临床资料，采用两分类Logistic回归分析其发生的相关因素。结果 大出血组的平均出血量为(1 390±430)ml，24 h出血量范围为900～3 000 ml；未大出血组的平均出血量为(224±66)ml，24 h出血量范围为0～570 ml。经两分类Logistic回归分析得出，年龄、性别、出血原因、外周血细胞数量、既往出血次数和凝血指标均为发生上消化道大出血的独立预测因素。结论 肝硬化失代偿期患者合并上消化道大出血的风险较高，尤其高龄、男性、食管胃底静脉曲张、外周血细胞数异常、既往出血次数多和凝血指标异常与发生上消化道大出血密切相关，需引起临床医师的高度重视。

肝硬化失代偿期；上消化道大出血；风险因素；预测

肝硬化失代偿期患者容易发生上消化道大出血，由于出血量大、病情危急，常常会导致患者死亡，预后极差[1]。为有效预防和避免肝硬化失代偿期患者发生上消化道大出血，本文回顾性分析我院近年来诊治的188例肝硬化失代偿期患者的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年2月至2013年9月本院收治的肝硬化失代偿患者188例，男性129例，女性59例，年龄(41±6)岁，均符合2000年修订的病毒性肝炎防治方案标准[2]，排除胃十二指肠溃疡、脑血管病、恶性肿瘤等。

1.2 研究方法 收集全组患者的完整病例资料，根据患者自确诊肝硬化后发生上消化道出血量的大小分为大出血组(一次性出血量＞800 ml或超过总循环血量的20%)与未大出血组[3]。其中大出血组患者43例，未大出血组145例，上消化道大出血的发生率为22.9%。分别对全组患者的年龄、性别、病因、出血原因、确诊时间、外周血细胞数量、Child-pugh分级、肝功能、既往出血次数和凝血指标进行统计。年龄选取65岁为界值，性别为男与女，病因分为肝炎病毒与非肝炎病毒引起的肝硬化，出血原因分为食管胃底静脉曲张和非食管胃底静脉曲张(胃黏膜病等)，确诊时间为肝硬化确诊时间，外周血细胞数量为正常与异常(包括红细胞、白细胞和血小板数，有一项异常判断为异常)，Child-pugh分级分为轻、中、重度，肝功能按照ALT和AST分为正常与异常，既往出血次数以两次出血为界，凝血指标分为正常与异常。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，用两分类Logistic回归(逐步法)分析发生上消化道大出血的风险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组上消化道出血量的比较 大出血组的平均出血量为(1 390±430)ml，24 h出血量范围为900～3 000 ml；未大出血组的平均出血量为(224±66)ml，24 h出血量范围为0～570 ml。43例大出血组患者中因出血死亡12例，145例未大出血组中无一例患者因出血死亡。

2.2 预测上消化道大出血的多因素分析 经两分类Logistic回归(逐步法)分析，患者的年龄、性别、出血原因、外周血细胞数量、既往出血次数和凝血指标是发生上消化道大出血的独立预测因素，对于高龄、男性、食管胃底静脉曲张、外周血细胞数异常、既往出血次数多和凝血指标异常合并上消化道大出血的风险较高，见表1。

表1 188例肝硬化失代偿期患者合并上消化道大出血的Logistic回归分析结果

3 讨论

目前我国肝炎病毒最新流行病学调查报告中成人乙肝病毒携带者比例为7.18%[4]，由于其中一部分慢性乙肝感染者将逐步向肝硬化转变，而我国人口总数巨大，导致肝硬化确诊病例的数量庞大。肝硬化的病情经过基本上是从代偿期转为失代偿期，即由隐性临床表现逐步呈现出多种门脉高压的症状，其最常见的合并症和致死原因包括上消化道出血、肝性脑病、腹水等。据报道，目前国内肝硬化失代偿期患者的5年死亡率超过了70%，这将严重威胁肝硬化失代偿期患者的生命与生活质量[5]。从本组资料也发现，43例肝硬化失代偿期合并大出血组患者中因急性上消化道大出血抢救无效死亡的有12例，占27.9%，而145例未合并大出血组患者中无一例因急性出血抢救无效死亡，由此临床上对于肝硬化失代偿期发生上消化道大出血的准确预测显得尤为重要与迫切。

关于上消化道出血预测是目前的研究热点之一，例如盂磊等[6]报道中性粒细胞相对值、白细胞计数是肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素，朱龙川[7]报道食管胃底静脉曲张程度是预测肝硬化胃食管静脉曲张发生再次出血的独立因素。本研究收集了188例肝硬化失代偿期患者的年龄、性别、病因、出血原因、确诊时间、外周血细胞数量、Child-pugh分级、肝功能、既往出血次数和凝血指标共10项，按照上消化道出血量分为了大出血组和未大出血组，将两组上述10项指标纳入多因素模型进行分析显示：高龄、男性、食管胃底静脉曲张破裂出血、外周血细胞数异常、既往出血次数多和凝血指标异常的患者发生上消化道大出血的风险较高，其中既往上消化道出血次数≥2次者较＜2次者发生上消化道大出血的风险度最高(OR=6.698)，其次是食管胃底静脉曲张破裂情况(OR=3.792)，均明显高于不同年龄、性别、外周血细胞数量、凝血指标等因素。我们从临床的诊治实践中也观察到，部分肝硬化失代偿期患者频繁发生不同程度的上消化道出血以及胃镜下发现食管胃底静脉曲张“红色征”将导致上消化道大出血的概率明显提高。

综上所述，对于既往反复上消化道出血、有重度食管胃底静脉曲张的男性肝硬化失代偿期患者，及早择期针对门脉高压及食管胃底静脉曲张采取强有效地干预，如经颈内静脉肝内门体分流术、食管胃底静脉曲张的硬化及套扎术等[8]，可以将发生上消化道大出血的风险降到最低程度，以避免患者因突发的大出血抢救无效而死亡。

[1]萧树东,许国铭.中华胃肠病学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 263-296.

[2]中华医学会肝病学分会,传染病与寄生虫病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病学杂志,2000,8(6):324-329.

[3]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:446-456.

[4]卫生部疾病预防控制局.全国人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查报告[M].北京:人民卫生出版社,2011:1-57.

[5]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华内科杂志,2006,45(2):162-170.

[6]盂 磊,刘云霞,姚文暾,等.肝硬化患者中性粒细胞及白细胞与胃食管静脉曲张破裂出血的关系[J].山东医药,2012,52(28): 26-27.

[7]朱龙川.肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血预后及预后指标的分析[D].中山大学:2009.

[8]胃食管静脉曲张调查协作组.全国多中心食管静脉曲张破裂出血治疗调查分析[J].中华消化杂志,2007,27(6):374-377.

R575.2

B

1003—6350（2014）18—2735—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1074

2014-04-22)

冯维智。E-mail：846387364@qq.com