华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动58例影响因素分析

刘长萍，席新龙

(彭州市人民医院心内科，四川 彭州 611930)

华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动58例影响因素分析

刘长萍，席新龙

(彭州市人民医院心内科，四川 彭州 611930)

目的探讨华法林抗凝剂治疗非瓣膜性心房颤动(房颤)患者的影响因素。方法筛选我院2011年3月至2013年3月接诊的58例华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动患者的临床资料。对华法林抗凝治疗的影响因素采取非条件多因素Logistic回归分析。结果患者的年龄(＞75岁)、疾病类型(如高血压、冠心病、慢性肺疾病、心肌病等)、临床医师的治疗决策(对华法林的认识全面，不推荐华法林的治疗)以及患者因素(拒绝华法林的治疗，或是INR检测不方便)等都可以影响华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的疗效，但是只有患者的年龄和冠心病(OR=13.38)对华法林治疗的影响差异有统计学意义(P＜0.05)。结论影响华法林抗凝剂治疗非瓣膜性心房颤动(房颤)的因素很多，其中患者的年龄、疾病类型可显著影响华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的疗效。

华法林抗凝剂；非瓣膜性心房颤动；华法林

心房颤动(Atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律疾病失常之一，随着年龄的增长，患病率和死亡率逐渐增加，20%缺血性脑卒中由房颤引起，是致死致残的最主要原因[1]。目前房颤的治疗策略包括控制心室率、复律并维持窦性心律、抗凝治疗三个方面，其中抗凝治疗的比例比较低，治疗不规范而且脑卒中发生率较高[2]。华法林抗凝治疗房颤引起的栓塞并发症已被证实有一定效果，而采用华法林治疗房颤患者在医院已成共识。华法林抑制了维生素K(VitK)环氧化还原酶的活性，进而阻止了VitK循环利用，使依赖于VitK的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ等无法激活，从而发挥抗凝作用[3]。笔者为了获得华法林的最佳治疗效果，最大程度地减少副作用，对华法林抗凝剂治疗非瓣膜性心房颤动(房颤)患者的影响因素进行详细的分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2011年3月至2013年3月接诊的58例华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动患者，其中男性36例，女性22例，年龄57～73岁，平均(63.5±3.2)岁，房颤病程均超过1年，病程最长时间为10年，没有恢复窦性心律可能，常常伴有一种以上高危因素。服华法林抗凝药前对血常规、出血凝血功能、肝功能进行了检查，均正常，肌酐清除率＞30 ml/min。

1.2 入选标准58例患者通过心电图或动态心电图检查均确诊为非瓣膜病心房颤动。均排除以下情况：①有急性心肌梗死病史，患有心肌炎、心包炎、肺部疾病，以及心脏病手术；②曾经是风湿性心脏病患者；③超声诊断显示二尖瓣狭窄或关闭不全；④二尖瓣听诊时有杂音；⑤人工心脏瓣膜和未进行心脏瓣膜修补术。

1.3 患者分类和指南推荐抗凝剂根据2006年制定的房颤抗凝管理指南[4]危险分层将非瓣膜病心房颤动患者分为低危组、中危组、高危组。低危组：表现为孤立性房颤，并无危险因素，一般采用阿司匹林治疗；中危组：只有一种危险因素，不伴有并发症，推荐用阿司匹林或者华法林抗凝治疗；高危组：多于一个以上危险因素，有血栓栓塞病史，此时推荐华法林抗凝治疗。本次课题选择中高危组的58例患者采用华法林抗凝治疗。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，对华法林抗凝治疗的影响因素采取非条件多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非瓣膜病心房颤动患者伴发疾病情况58例患者中伴有高血压病38例(65.52%)，伴有冠心病33例(56.89%)，伴有慢性肺疾病15例(25.86%)，伴有心肌病7例(12.07%)；伴有甲状腺功能异常疾病3例(5.17%)。

2.2 华法林抗凝治疗的影响因素非条件多因素Logistic回归分析患者的年龄(＞75岁)、疾病类型(如高血压、冠心病、慢性肺疾病、心肌病等)、临床医师的治疗决策(对华法林的认识全面，不推荐华法林的治疗)以及患者因素(拒绝华法林的治疗，或是INR检测不方便)等都可以影响华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动的疗效，但是只有患者的年龄和冠心病(OR=13.38)对华法林治疗的影响有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 华法林抗凝治疗的影响因素的非条件多因素logistic回归分析

3 讨论

分析华法林治疗效果低的原因，首先是华法林本身存在缺点，如治疗剂量范围小，剂量反应关系很难评估预测，以及给患者带来的出血风险等；其次是临床医生的抗凝治疗意识不强和患者方面因素造成华法林的使用率偏低；此外食物和其他药物对华法的治疗效率也会造成很大影响。

3.1 医生的影响首先是很多医生对抗凝的重视度不够，国内大约有10%的医生不了解指南内容。国内苏江莲等[5]对非瓣膜性房颤患者进行抗凝治疗的相关调查显示：583例患者中，440例患者未采取抗凝措施，346例患者不知道需要抗凝治疗方面的知识，占78.6%。此外，医生担心华法林抗凝治疗的副作用导致大多患者无法得到华法林抗凝治疗。华法林引起不良反应有：服用华法林时出血、停服华法林时出现血栓性卒中，以上副作用严重影响了医师为房颤患者开处方使用华法林治疗。曾经出血的患者医生为其开华法林处方的概率减少了21%[6]。抗凝时引起的出血比不抗凝时出现的缺血性卒中更能影响抗凝治疗的决策，这就导致医生过度恐惧抗凝治疗的不良反应，估计这就是房颤患者不能得到及时有效和恰当的华法林抗凝治疗的重要原因[7]。再加上一些老年患者本身的体质差、记忆力差、行动不便易摔倒、肾功能和免疫功能下降、并发症多、用药多等，医生担心患者临床大出血，因此使用华法林抗凝剂时过度谨慎。只有真正认识到华法林抗凝治疗的作用才能提高华法林的临床使用率。有些医生扩大了华法林的适用范围，如低危人群也给予华法林抗凝治疗，笔者认为这是没有必要的，其实低危患者采用阿司匹林治疗即可。有研究认为三分之一的医生高估了华法林带给房颤患者的益处，无卒中危险因素使用华法林抗凝是普遍现象，但是按照指南，对于无卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者只需服用阿司匹林抗凝就可以，无需华法林抗凝。此外很多医生认为高龄人群(＞75岁)不能服用华法林抗凝治疗，临床上可以降低华法林的用量，使国际标准化比率(International normalized ratio，INR)监测控制在1.5～2.5[8]。

3.2 患者因素频繁的抽血监测INR使患者对华法林的抗凝治疗的依从性下降，不积极配合临床治疗。华法林常用的服药方法，起始剂量是2.5 mg，3～5 d后就得抽血监测INR，然后根据INR测得的值来调整华法林的用药剂量，直到最后INR的值在2.0～3.0范围内[9]，这就需要反复的抽血监测INR值来调整华法林剂量，患者的痛苦明显增加，不愿意配合。大多患者不知道房颤需要华法林抗凝治疗，还有的患者疾病知识水平较低，自我监测能力低，尤其是老年非瓣膜病房颤患者普遍缺乏华法林抗凝相关知识，尤其缺乏影响INR监测值的饮食和相关药物的知识[10]。医护人员应该安抚患者的情绪，了解患者的担忧，为患者排忧解难。此外，还要给患者和家属普及疾病的知识和华法林的治疗过程和原理，积极调动患者参与治疗。房颤患者的发病概率与原有的基础疾病高度相关，伴有高血压病、冠心病、慢性肺疾病、心肌病、既往梗死病史的房颤患者更容易发病，也是华法林治疗效率低的原因之一，因此临床治疗工作过程中应该仔细评估上述伴随疾病患者的抗凝治疗风险。此外，van Deelen等[11]发现存在认知功能障碍的老年房颤患者在服用华法林后INR的控制情况不如有认知功能的老年房颤患者。

3.3 食物和药物影响华法林极易受富含维生素K的食物和某些药物的影响，可以引起INR值的不稳定现象[12]。临床上可以同时使用多种药物抗凝治疗房颤疾病，为了避免其他药物对华法林的影响，医护人员可以单独指导患者服用华法林，同时指导患者的食物进餐量，保持有效的抗凝效果和INR值稳定。有文献报道绿茶中VitK1含量高达712 μg/100 g，菠菜VitK的含量达380 μg/100 g，生菜VitK的含量达315 μg/100 g，豆油VitK的含量达193 μg/100 g等[13]，当饮用或使用大量上述食物时可以减弱华法林的抗凝作用，并使INR不稳定。此外，摄食富含VitK1的食物可以导致急性心肌梗死，偶尔饮酒可以增强华法林的抗凝作用，但是长期大量饮酒会降低华法林的抗凝作用，吸烟则加速华法林的代谢，减弱抗凝作用，故患者应该忌烟忌酒。

当华法林与某些药物共同服用时可减弱其抗凝作用，甚至抗凝无效，并增加发生血栓栓塞症的危险。减弱华法林抗凝作用的药物往往可使患者INR降低，减弱华法林抗凝作用。减弱华法林抗凝作用的药物有：维生素K、新青霉素Ⅲ、安体舒通、整肠生胶囊、雌激素、口服避孕药、巴比妥类等西药，以及连翘、地榆、人参等中药。但是也有增强华法林抗凝作用的药物，如：肝素、大剂量青霉和广谱抗生素、阿司匹林、苯乙双胍等代表的西药，以及甘草、肉桂，川穹等代表的中药[14]。治疗过程中尽量避免使用和食用减弱华法林的药物和食物，而应多使用增强华法林的药物。

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Influence factors of warfarin anticoagulant therapy in the treatment of 58 patients with nonvalvular atrial fi-brillation.

LIU Chang-ping,XI Xin-long.Department of Cardiology,People's Hospital of Pengzhou,Pengzhou 611930,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the influence factors of warfarin anticoagulant therapy for treating nonvalvular atrial fibrillation(AF).MethodsFifty-eight patients with nonvalvular atrial fibrillation underwent warfarin anticoagulant therapy in our hospital from March 2011 to March 2013 were enrolled in this study.Influence factors of warfarin anticoagulant therapy were analyzed by unconditional multi-factor logistic regression.ResultsThe age of patients(over 75 years),the types of diseases(such as hypertension,coronary heart disease,chronic lung disease and cardiomyopathy),clinicians'treatment decisions(fully understand warfarin and do not recommend warfarin anticoagulant therapy)and patients'factors(reject warfarin anticoagulant therapy or inconvenient with INR detection)might be the influence factors of warfarin anticoagulant therapy for treating nonvalvular atrial fibrillation, but,only the age of patients and coronary heart disease(OR=13.38)had significant effects on the warfarin anticoagulant therapy(P＜0.05).ConclusionThere are many influence factors of warfarin anticoagulant therapy in the treatment of nonvalvular atrial fibrillation,among which the age of patients and types of diseases can significantly affect warfarin anticoagulant therapy of nonvalvular atrial fibrillation.

Warfarin anticoagulation;Nonvalvular atrial fibrillation;Warfarin

R541.7+5

A

1003—6350（2014）19—2895—03

2013-10-15)

刘长萍。E-mail：757651059@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1138