单管钻孔引流与双管钻孔引流治疗高血压脑出血患者的疗效比较

田昵军，姜武

(渭南市第一医院外三科，陕西 渭南 714000)

单管钻孔引流与双管钻孔引流治疗高血压脑出血患者的疗效比较

田昵军，姜武

(渭南市第一医院外三科，陕西 渭南 714000)

目的比较血肿量大于30 ml且形态不规则的高血压脑出血患者采用单管钻孔引流术与双管钻孔引流术治疗的疗效。方法回顾性分析2011年6月至2013年2月我院神经外科收治的110例高血压脑出血患者，其中54例采用单管钻孔引流治疗(单管组)，56例采用双管钻孔引流治疗(双管组)。比较两组患者术后7 d血肿清除率、治疗前后格拉斯哥评分(GCS)和存活患者近远期疗效。结果治疗前，两组患者GCS评分[(7.0±1.8)分vs(7.2±2.2分)]差异无统计学意义(P=0.602)，治疗后双管组的GCS评分高于单管组[(10.2±2.0)分vs(8.4±2.2)分]，差异有统计学意义(P=0.000)。双管组患者的存活近远期疗效明显高于单管组，差异有统计学意义(P＜0.05)。双管组血肿清除率明显高于单管组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论血肿量大于30 ml且形态不规则的高血压脑出血患者采用双管钻孔引流术治疗效果优于单管钻孔引流术。

高血压脑出血；单管钻孔引流；双管钻孔引流；疗效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1137

高血压脑出血在神经外科非常常见，在我国随着高血压患病率的增加，高血压脑出血的发生率逐年升高，已达0.6～80.7/10万[1]。高血压脑出血所致的危害主要来自出血后血肿对脑组织的毒性作用以及出血后脑水肿对正常脑组织的压迫。如何快速清除脑血肿、提高患者的预后是高血压脑出血甚至外伤后脑出血治疗中的热点问题。目前对于高血压脑出血的治疗主要有开放式血肿清除术、小骨窗血肿清除术、保守治疗、微创钻孔血肿清除术等[2]。其中开放式血肿清除术可以彻底清除血肿，这对于浅表规则的血肿效果较好，但对形状不规则、位置较深的血肿，由于其存在对正常组织损伤较大的问题，术后患者预后较差。微创钻孔血肿清除术是近年提出的新概念，其具有损伤小、操作简便等其他传统手术方式无法比拟的优势，同时也为解决位置深在、不能行开放式手术的患者提供了一种新的血肿清除思路，但目前在采用单孔还是双管钻孔引流上一直还存在争议。本文就我院收治的高血压脑出血110例患者分别采用单管钻孔引流和双管钻孔引流治疗，比较其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2011年6月至2013年2月神经外科收治的110例高血压脑出血患者。所有患者均存在高血压病史。入选标准：①所有患者均行CT/MRI检查，并计算血肿大小均超过30 ml；②发病24 h内；③格拉斯哥评分(GCS)均大于5分[3]；④无凝血功能障碍，无心肺功能衰竭表现，能够耐受手术；⑤有手术指征。单管钻孔引流治疗组患者(单管组)56例，其中男性30例，女性26例；年龄41～76岁，平均56岁。双管钻孔引流治疗组患者(双管组)54例，其中男性32例，女性22例；年龄45～77岁，平均54岁。两组患者在年龄、性别、GCS评分、病情严重程度、血肿量等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者入院后均给予脱水、降颅压、控制血压、维持水电解质和酸碱平衡、防止褥疮、应激性溃疡发生等相应处理。单管组在患者生命体征稳定后立即行手术治疗，具体根据术前CT检查结果确定钻孔位置及深度，根据患者病情及GCS评分确定麻醉方式(局麻或全身麻醉)。患者剃头，消毒头皮，在钻孔位置切开头皮，长度约1 cm，至颅骨采用手锥钻孔，穿通颅骨后将专用带有针芯的穿刺针按术前入路刺入血肿腔内，深度距血肿内表面1～2 cm。拔出针芯20 ml注射器轻轻抽吸血肿，如有血液流出则固定引流管并用生理盐水加肝素多次置换，直至将所有液态血液清除，如抽吸有阻力可以注入尿激酶和生理盐水配置的血肿液化剂，并夹闭导管4 h，待血肿液化后再行置换，直至引流液变纯清。双管钻孔引流基本操作类似单管钻孔引流，但在单管钻孔引流的同时根据血肿形状、大小及位置选择相邻部位再钻孔，置入引流管，术后多次用生理盐水、肝素、尿激酶行灌洗治疗。术后两组患者均复查CT，计算血肿清除率。

1.3 观察指标与评价方法比较两组患者术后7 d血肿清除率(复查头部CT血肿较术前缩小70%则认为清除良好)；手术前后两组患者进行GCS评分[4]；存活患者近期疗效(术后3个月)采用Glasgow预后分级(GOS)[5]评价，分为恢复良好、轻残、重残、死亡；远期疗效(术后12个月)采用Barthel指数评价[6]，按评分共分为5个等级：极严重功能障碍0～20分，严重功能障碍25～45分，中度功能障碍50～70分，轻度功能障碍75～95分，大于95分为生活自理。由两位具有丰富经验的医生共同进行评分。

1.4 统计学方法应用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计数资料、两组间率的比较采用χ2检验，两独立样本单项有序资料的比较采用非参数检验秩。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后GCS评分比较两组患者的术前GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组患者GCS评分均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；双管组患者术后GCS评分高于单管组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后的GCS评分比较(，分)

表1 两组患者手术前后的GCS评分比较(，分)

组别状态t值P值0.006 0.000单管组双管组t值P值术前7.2±2.2 7.0±1.8 0.523 0.602术后8.4±2.2 10.2±2.0 4.493 0.000 2.834 8.900

2.2 两组患者的血肿清除率比较单管组患者血肿清除良好率为48.5%，明显低于双管组的67.84%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组疗效的比较近期疗效结果显示，双管组患者良好率和轻残率均高于单管组，重残和死亡率明显低于单管组，两组疗效比较差异有统计学意义(Z值=2.497，P=0.013＜0.05)，见表2。远期疗效结果显示，双管组患者生活自理和轻度功能障碍率均高于单管组，极严重和严重功能障碍率明显低于单管组，两组疗效比较差异有统计学意义(Z值=2.360，P= 0.018＜0.05)，见表3。

表2 两组近期疗效比较[例（%）]

表3 两组患者远期疗效比较[例（%）]

3 讨论

高血压脑出血是高血压患者最严重的并发症之一，其发病机制主要是血压控制不当、脑部血管脆性增加，在患者情绪激动或其他引起血压急剧升高的诱导因素作用下患者颅内血管破裂，导致一系列的脑部正常功能损害的相关临床症状。高血压脑出血在全世界范围内具有发病率高、治愈率低、伤残率高的特点，严重危害人类的身体健康。

目前在高血压脑出血的治疗上外科治疗的效果要优于内科治疗[7-8]。高血压脑出血对人体的危害主要是血肿对正常脑组织的毒性作用及继发产生的脑水肿，快速有效的清除颅内血肿，确切有效的止血，可以有效减轻血肿对脑组织的损害，降低术后患者病死率和伤残率。目前临床上对于高血压脑出血的微创治疗主要倾向于钻孔引流，这不仅对患者正常脑组织损伤少，同时由于操作简便也易于快速实施，在神经外科很常用，但在高血压脑出血治疗中采用单管还是双管的引流上，目前还存在争议[9-10]，双管钻孔引流虽然对患者血肿清除率、近远期疗效均优于单管组，但同时也可增加脑出血的风险，更容易引起患者术后颅内感染，因此这一直是目前颅内引流方式选择存在争议的焦点[11-13]。

本研究通过回顾性调查分析我院110例高血压脑出血患者采用两种引流手术的治疗效果发现，采用双管钻孔引流的患者不管是在GCS评分、血肿清除率、还是患者在术后近远期疗效上均优于单管组，差异有统计学意义(P＜0.05)。主要原因可能有以下几点：①血肿位置深，血肿形态不规则，双管钻孔引流可以分别两处置管引流血肿，血肿清除更加迅速；②双管钻孔引流可以形成一条对流通道，可以一边冲洗，一边引流，单管堵塞仍可继续引流[14]；③双管钻孔引流清除血肿更加迅速，同时亦可缓解脑出血后继发的脑水肿，将血肿和脑水肿对脑组织的损害降到最低；④多孔穿刺可以更加有效降低血肿内压，保证引流通畅，并且有研究表明多孔引流如果时机选择合适并不会增加脑继发再出血的风险[15]。

综上所述，对于血肿量大于30 ml的患者，在没有凝血功能障碍的情况下采用双管钻孔引流较单管钻孔引流具有更好的治疗效果，对降低高血压脑出血患者病死率及伤残率有益，值得其他临床同行借鉴。

[1]王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉∶湖北科学技术出版社,2007∶865-871.

[2]庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血临床研究[J].河北医药,2008,30(2)∶969-970.

[3]Javed Siddiqi著,王伟民译.神经外科重症监护[M].北京∶人民卫生出版社,2011∶33.

[4]马向科,胡永峰,师蔚,等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)∶58-60.

[5]庞力,周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,6(3)∶147-150.

[6]李圭成,唐丹,刘晓艳,等.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(8)∶737-740.

[7]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2008,9(2)∶151-154.

[8]Okumura K,Obya Y,Madlma,et al.Effects of blood pressure levels on case fatality afeter acute stroke[J].Hypertension,2005,23(6)∶1217-1223.

[9]唐纯海,吴明伟,张松,等.单管法与双管法血肿穿刺外引流治疗高血压基底节区脑出血疗效对比观察[J].山东医药,2012,52 (2)∶34-35.

[10]张文德,吴勤奋,殷捷,等.钻孔双管钻孔引流治疗高血压脑出血180例临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(4)∶367-368.

[11]成旺兴,汪方正.高血压脑出血外科规范化治疗方法的探讨[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)∶61-63.

[12]刘全志.基底节区高血压脑出血钻孔引流手术方式选择[J].河北医药,2010,32(16)∶50.

[13]林书武,胡吉庆,于淑燕,等.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志,2009,37(4)∶307-310.

[14]唐协林,李春绒,夏祥国.高血压脑出血的治疗策略[J].医学与哲学∶临床决策论坛版,2009,30(1)∶45-48.

[15]黄晓明,陈世平,程文,等.多点穿刺持续灌洗治疗重症高血压脑出血的疗效探讨[J].中华医学杂志,2008,88(39)∶2786-2788.

R743.34

B

1003—6350（2014）19—2893—03

2014-02-16)

田昵军。E-mail：tnj55@126.com