术中使用注射用复合辅酶的医保管理干预效果评价

袁忠烈

（中国人民解放军第三二四医院经济管理科,重庆 400020）

注射用复合辅酶适用于急、慢性肝炎,原发性血小板减少性紫瘢,化学治疗、放射治疗所引起的白细胞和血小板降低；对冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等有一定的辅助治疗作用。其临床除用于肝损伤[1]的治疗外,在冠心病围手术期及体外循环时使用对心肌和肝脏有一定的保护作用[2]。《现代麻醉学》《实用临床麻醉学》等指出,复合辅酶、磷酸肌酸、二磷酸果糖等药物用于有心血管风险的患者可改善心肌氧供、减轻心肌损伤。因磷酸肌酸、磷酸果糖均为医保自费类药物,麻醉科为了规避医保用药管理的限制,强调降低手术患者的风险,在手术中常规使用医保属性为乙类的注射用复合辅酶保护心肌,使医保患者的自付费用及统筹基金支付额度增加,并导致次均费用的增长和统筹报销率的下降,影响了医院医保质量指标的控制。我院通过医保管理干预复合辅酶在手术中的使用,取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2013年4月至2014年4月收治的胆囊切除术患者 200例,其中男98例,女102例；年龄37～86岁。按手术顺序分组,单日手术患者为对照组,双日手术患者为干预组,每组100例。两组患者的性别、年龄、病程、病情、受教育程度、职业及经济水平等一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

对照组每例患者按照麻醉科常规用药习惯,术中使用注射用复合辅酶（北京双鹭药业有限公司）200 U（136元/支）加入5%葡萄糖注射液500 mL稀释后静脉滴注。干预组按照患者病史、病情及药品说明书的适应证,仅对原有心脏疾病或存在潜在风险的患者使用注射用复合辅酶,剂量、用法同对照组。统计两组患者在麻醉科的次均药品费用、次均自费药品费用、自付药品比例、医保统筹报销率以及术中、术后并发症发生率。

术前访视:术前1天由医保办负责对干预组患者进行术前访视。访视时要注意核对患者的姓名、性别、年龄、手术名称、麻醉方式,与患者沟通交谈,耐心听取患者的叙述,向患者介绍乙类药品的医保报销政策,了解患者的心理反应；仔细查阅病历,了解与手术有关的项目如生命体征、心电图检查报告或超声心动检查报告、既往史、药物过敏史、手术史、交叉配血情况、传染病化验结果；认真填写访视记录单。

评估合理用药指征:医保办、临床药学组对手术患者术前访视记录单等资料进行分析评估,并填写《手术中注射用复合辅酶使用评估表》,凡符合使用范围的病例向患者解释清楚使用目的,同时按照医保规定由患者或其家属在《自费或部分自费费用同意书》上签字,在手术中使用注射用复合辅酶。对于不符合使用范围的患者,术中不使用注射用复合辅酶。

术中监测:麻醉医师密切观察并记录患者术中情况,如生命体征、心电监护、血氧饱和度等。

术后评估:按照术后风险评估规定,由经治医师和护士填写患者《术后评估单》,重点了解手术对患者心肌、肝脏的影响,记录与本次手术相关的并发症情况。

1.3 统计学处理

选取 SPSS 13.0统计软件进行相关数据的分析,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1。经查阅文献,目前尚未见到注射用复合辅酶用于普通手术中对心脏保护方面的报道。我院医保管理干预手术中使用注射用复合辅酶的结果证明,手术中过度使用注射用复合辅酶的现象是客观存在的。因此,通过医保管理干预建立了手术中使用注射用复合辅酶评估制度,在保证医疗安全的前提下,有效地遏制了过度用药的发生。

表1 两组评估指标比较(n=100)

3 讨论

合理用药既是医疗保险管理的基本要求,也是缓解“看病贵”的具体做法,各家医院在合理用药的管理中也采取了很多有效措施[3]。临床工作中,对于有明确适应证限制的药品和同类药品的一线、二线用药选择,医保服务协议均有明确规定,对医师用药的选择有具体的指导作用,也便于医保管理机构对使用情况的监督管理。类似注射用复合辅酶这样的辅助用药,没有适应证限制,医保属性为乙类（患者需先自付10%后即可进入统筹基金报销）,医师在选择是否使用时,更多的是考虑本专业对医疗风险的防范而忽视了对医保政策的遵从,一定程度上造成了过度使用辅助的现象。抗生素的滥用已经引起管理层的高度关注,相应出台了《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等管理规定,而对辅助用药的合理使用尚未引起重视,临床药师对合理用药的监督还极少涉及这一领域[4]。目前,羟乙基淀粉、戊乙奎醚、注射用复合辅酶等辅助用药已经被大多数医院普遍运用于术中患者,医学信息的不对称也让患者自愿或不自愿地遵从于医师建议,同意在术中使用这些自费或部分自费的药品,这种现状有悖基本医疗保险的合理用药原则,既增加了患者的经济负担,也加大了医保统筹基金的支付额度,给医保基金特别是需要财政给予补贴的城乡居民统筹基金带来巨大的风险。

国家医药卫生体制改革的总体目标是,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；近期目标是减轻群众负担,规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长,不断降低个人医疗费用占卫生总费用的比例[5]。在日常工作中,医疗保险管理机构因药学信息的不对称或自身专业知识的局限,在合理用药的管理上常常出现管不住、或管得不合理2种状态,引来医疗机构和患者的一片怨声[6]。医院医保办以医保政策规定为依据,结合药学、临床等专业评估分析方法,干预手术中复合辅酶的使用,既保证了医疗安全,也有效地减少了不合理的药品费用发生。在随机选取的200例胆囊切除术患者中,除去符合使用适应证的22例患者,其余178例患者共减少药品费用24208元,统筹基金减少支付21787.20元,次均医疗费用降低 121.04元,自费费用降低2420.8元,医保管理干预效果显著。

实践证明,运用医保管理干预的方法来实现术中合理使用注射用复合辅酶是一种科学有效的管理方法。提高医疗机构内部合理用药的自我管理能力,既是医院内涵建设的需要,也是适应新医改政策的要求[7]。这种思路还可延伸至对临床其他药物合理使用、合理检查、合理治疗的管理方面进一步探讨。只有医疗服务提供者的自我管理意识和能力不断提高,医保统筹基金的效用才能真正最大化,医保政策才能真正惠及人民大众。

参考文献:

[1]张 颖,秦 红.复合辅酶在肝损伤中的应用[J].中华医学实践杂志,2008,7（3）:246-247.

[2]石 佳,薛庆华,袁 素,等,复合辅酶对冠心病患者围手术期心肌保护和肝脏保护作用的研究[J].心肺血管病杂志,2010,29（5）:371-373.

[3]牟太琴,陈 雅.加强医院合理用药管理的措施[J].中国药业,2010,19(6):51-52.

[4]何洪静.辅助用药莫“喧宾夺主”[N].医药经济报,2013-06-13.

[5]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].（2009-03-17）http://house.focus.cn/dmcarticle/1433/502534.html.

[6]刘亚琴.医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策[J].中华临床医学研究杂志,2008,8（14）:1232.

[7]孟威宏,傅全威,刘保军,等.公立医院应立足自身果断根除以药养医顽疾[J].中国医疗保险,2012（2）:54-56.