抗菌药物治疗儿童化脓性关节炎的药物经济学研究

丁翔宇 ,张古英 ,冯 卿,李瑞宏,支丽娟

（1.河北省儿童医院,河北 石家庄 050031； 2.石家庄医学高等专科学校,河北 石家庄 050061）

化脓性关节炎（SA）是一种滑液和关节组织的感染性疾病,是由细菌感染并引起关节破坏及功能丧失的关节炎,最常侵犯的关节是髋关节和膝关节,其次为肘、肩、踝关节,好发于儿童,若治疗不及时可导致关节破坏致残,是儿童骨科危重的感染性疾病[1]。其有效的治疗方法为手术切开引流和抗菌药物治疗。如何合理、有效、经济地应用抗菌药物是药学工作者的重要任务,对不同抗菌药物的治疗方案进行经济学分析,根据治疗的成本-效果分析作出最佳选择,为临床合理应用抗菌药物和治疗决策提供客观依据,可有效节约医疗成本。笔者应用药物经济学原理,回顾性分析了我院2012年至2013年诊断为儿童化脓性关节炎的病历65份,并进行成本-效果分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择河北省儿童医院2012年至2013年诊断为化脓性关节炎的病例65例,主要临床表现为发热、关节活动受限、关节肿胀触痛；关节腔穿刺抽出脓性液体,白细胞计数、C反应蛋白及血沉不同程度增高；X线检查显示关节囊膨胀、关节间隙增宽、关节周围软组织肿胀,B型超声检查均显示关节间隙增宽、关节腔内积液[1]；剔除严重肝、肾、心功能不全,对头孢菌素过敏,治疗方案差异较大及频繁更换抗菌药物的病例。根据给药方案将65例患儿分成4组,患儿年龄、性别、病程等方面比较,差异无统计学意义（P ＞0.05）,具有可比性,详见表 1。

表1 4组患者基本情况比较

1.2 治疗方案

A组予头孢硫脒（广州白云山制药总厂）,B组予头孢替唑钠（哈药集团制药总厂）,C组予头孢曲松钠（台湾泛生制药有限公司）,D组予头孢孟多酯钠（华北制药集团股份有限公司）,均 50 mg/（kg·d）,静脉滴注。

1.3 疗效判定标准

按照卫生部抗感染药物疗效判定标准,痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效:病情明显好转,但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步:用药后病情有所好转,但不够明显；无效:用药后病情无明显好转或有加重。痊愈＋显效=总有效。

1.4 成本确定

成本是指某一特定的药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值,包括直接成本、间接成本、隐性成本。直接成本指预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切费用；间接成本指因疾病造成的缺勤、劳动力下降或丧失、死亡等引起的费用损失；隐性成本是指患者在接受治疗过程中所忍受的痛苦、悲伤和抑郁等无法用货币确切表示的费用。本研究中的所有患者均为儿童,均需家属看护,且分别来自不同经济条件的家庭,其误工费和陪护费较难统计,间接成本与隐性成本也较难计算,故以直接成本计算治疗成本,包括西药费、床位费、检查费、治疗费、化验费等。所用费用均按河北省医疗服务价格手册和河北省药品统一招标采购中标价格为依据计算。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 17.0统计软件,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

65例病例中,每种抗菌药物的使用情况见表2。

表2 抗菌药物使用情况比较(n=65)

2.2 疗效分析

4组患儿总有效率经χ2检验,差异无显著性,见表3。

表3 4组患儿疗效比较[例（%）]

2.3 成本-效果分析（C/E）及增量分析（ C/ E）

成本-效果分析以 C/E为指标,表示取得单位效果所需的成本。在多数情况下 C/E比值越低,表明产生1份效果所需的成本越低,该方案的实施就越有意义。但由于 C/E比值的相对性在各方案互斥时易导致得出错误的评价结论,因此对互斥方案应进行增量分析（ΔC/ΔE）。该法是以最低成本的方案为参照,其他方案的成本-效果与之对比而得出,ΔC/ΔE值越低,表明增加1个单位所需增加的费用越低。本研究以最低成本B组为参照,其他组与之比较,4组成本-效果分析情况见表4。

表4 4组成本-效果分析结果

2.4 敏感度分析

药物经济学中的变量常常较难准确地测出,许多难以控制的因素对分析结果都可能产生影响,敏感度分析验证有关因素对分析结果的影响程度。由于药品实行统一招标采购制度,且随着社会医疗保险制度改革的深入,药品费用呈下降趋势,而治疗费、化验费和护理费呈上升趋势。假设药品费用下降15%,其他医疗费用增长5%,重新分配治疗成本,进行敏感度分析,结果见表5。可见,敏感度分析与成本-效果分析结果基本一致,说明成本-效果分析结果可靠。

表5 4组敏感度分析结果

3 讨论

及时、正确选择抗菌药物是控制化脓性关节炎感染的关键。能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素类、磷霉素、氟喹诺酮类、万古霉素,骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍,青霉素类和头孢菌素类采用大剂量时在骨中也可达到一定浓度。从病原学来看,化脓性关节炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,其次为溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等,适宜的抗菌药物有青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类与氟喹诺酮类,但青霉素类、林可霉素类易耐药。从安全性来看,由于治疗化脓性关节炎的疗程较长,应选择不良反应小的药物,如青霉素或头孢菌素类抗菌药物[1]。结合儿童用药的特点,我院治疗化脓性关节炎主要以头孢菌素为主,如遇耐甲氧西林的球菌感染,则选用万古霉素或替考拉宁,但因此类病例数较少且给药方案复杂,故不在统计范围内。

本研究结果显示,A组（头孢硫脒）与B组（头孢替唑）的使用率较高,而C组（头孢曲松钠）与D组（头孢孟多酯钠）的使用率相对较低,表明头孢菌素各代抗菌谱特点与化脓性关节炎病原学特点是一致的。C组与D组的治疗成本高,但有效率较低。A组有效率与B组相近,但治疗成本较B组高。B组所用治疗方案成本最小,成本-效果比值最低,且敏感度分析也证实了结果的可靠性,表明B组方案是治疗儿童化脓性关节炎的最佳方案。

在进行增量分析时,当ΔC/ΔE为负值（方案 C、D）时,表示此方案与最佳方案相比花费的成本更高而效果最差,为劣势方案,不需要进行比较[2]。而当ΔC/ΔE为正值（方案 A）时,为效果高、成本高的方案,由于无法直接判断其经济性,因而需要借助增量分析法来进一步分析其他方案的经济性。第1种情况:若ΔC/ΔE＞CB/EB,说明与方案B相比,方案A不具有经济性；第二种情况:若ΔC/ΔE＜CB/EB,方案 A具有经济性,即与最佳方案 B相比,方案A虽然导致较高的治疗成本,但所产生的效果也较高,而且增加的治疗成本可以带来更加满意的增量效果,即增加的疗效值得付出更多的费用[3]。由此可见,本研究中方案A不具有经济性。就评价治疗方案的经济性而言,C/E的比较结果与增量分析的结果总是一致的,在同一次研究中为了筛选最经济的方案而同时应用 C/E比较和增量分析是无意义的,因而增量分析并不是选择最经济方案的必要方法[4]。但增量分析可为患者提供额外信息,现实中患者的个体差异很大,且不同患者的经济承受能力不同,思想观念也不同。而在获得增量分析的结果之后,经济承受能力大、对身体健康要求高的患儿（家属）,可能不会选择最经济的方案,而是选择治疗效果最好的方案,而经济承受能力差的患儿（家属）,则可能会选择最经济的治疗方案。

综上所述,通过对药物经济学的分析,结合成本-效果的比值,最终可得到最优化的药物治疗方案,为临床提供参考,以最低成本获得最好的医疗效果。但由于受条件的限制尚有许多因素无法完全控制,如患儿家属的误工费和陪护费较难统计,间接成本与隐性成本也较难计算,导致结论存在一定的局限性,若能考虑更多因素则更能客观地评价治疗方案,为临床医师治疗方案的制订提供更多参考依据。

参考文献:

[1]孙淑娟,袭 燕.抗菌药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:248-250.

[2]李洪超.药物经济学评价中的增量分析[J].中国药物经济学,2008,12 （3）:48.

[3]孙利华,田雪莹.利用药物经济学指导药品定价——完善药品定价方法[J].中国药房,2004,15（9）:545.

[4]顾 海,李洪超.药物经济学成本-效果分析应用的相关问题探讨[J].中国药房,2004,15（11）:674.