应用PASS系统对我院质子泵抑制剂使用情况分析

荆俊丽，张想旺，马玉想，马守江

(1.中国人民解放军第107医院药剂科，山东 烟台 264000;2.中国人民解放军第107医院信息科，山东 烟台 264000)

自第一个质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉唑上市以来，由于其作用时间长、疗效显著、安全系数高，PPIs已成为临床上治疗胃酸相关性疾病的首选药物。随着PPIs的广泛应用，临床上不合理用药问题也相应增多。合理用药监测系统(Prescription Automatic Screening System，PASS)是由四川美康医药软件研究开发公司和美国First Database公司共同研究开发的，能够对医嘱进行实时监测并向医师和药师提供药物信息查询的数据库系统。我院自2012年引入PASS系统对临床用药医嘱进行实时监测，以降低临床不合理用药发生率，规范医生的临床用药行为，提高临床合理用药水平，同时也为临床药师进行药学监护开辟一条新的途径。笔者就此通过我院PASS系统监测临床PPIs医嘱用药情况，分析临床上PPIs不合理用药原因，并提出合理用药建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院2013年1月1日～8月31日32个临床科室所有住院患者医嘱。

1.2 方法 利用PASS系统查询统计涉及的不合理用药医嘱，设置黑色、红色和黄色问题医嘱查询，黑色表示绝对禁止医嘱，红色表示高度警惕医嘱，黄色表示一般注意医嘱。按照不合理用药类型进行统计，分析不合理用药原因，并提出合理用药建议。

2 结果

2.1 一般情况 本研究涉及我院32个临床科室PPIs用药共4468例患者14634条医嘱，共监测到1806例患者4669条不合理用药医嘱(问题医嘱)，不合理用药医嘱占监测医嘱的3.19%。其中男性患者1006例(55.70%)，女性患者800例(44.30%)，年龄最大116岁，最小2岁。

2.2 不合理医嘱分类

2.2.1 按警示色分类 不合理用药医嘱按警示色分类结果显示，黑色绝对禁止医嘱0条;红色高度警惕医嘱2762条，占问题医嘱的59.16%;黄色一般注意医嘱1907条，占问题医嘱的40.84%。

2.2.2 按不合理用药类型分类 不合理用药医嘱按照不合理用药类型分类，结果见表1。

表1 不合理用药医嘱类型审查结果

2.2.3 按不合理用药药物分类 不合理用药医嘱按照我院所用PPIs分类，结果见表2。

表2 不合理用药医嘱按不同药品分类审查情况

3 讨论

3.1 PPIs不合理用药医嘱分析

3.1.1 重复治疗 重复治疗是指同时应用两种或两种以上不同的PPIs药物。本研究PASS审查结果显示，重复给药现象占不合理用药医嘱的比例最大，为40.84%，表现为两种或两种以上PPIs合用，如静滴注射用泮托拉唑钠的同时口服兰索拉唑胶囊，或同时口服兰索拉唑胶囊和埃索美拉唑镁肠溶片等。PPIs常见的不良反应有腹泻、恶心、头疼及皮肤反应。文献报道称，长期服用PPIs会导致营养吸收障碍、骨质疏松、肺炎、低镁血症等严重不良反应［1］。同时应用两种药理作用相同的药物，不仅不会提高药物疗效，相反会增加发生上述不良反应的风险或造成浪费［2］。

3.1.2 药物相互作用 药物相互作用占不合理医嘱的31.55%，主要表现为PPIs与下列药物合用:多潘立酮片、乳酸左氧氟沙星分散片、硫糖铝片、磷酸铝凝胶(洁维乐)、双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康)、碳酸氢钠片、碳酸钙片。多潘立酮为促动力药，可加速胃排空，降低口服PPIs制剂的疗效;PPIs可抑制胃酸分泌，降低胃动力药的生物利用度［3］，两者合用会增加发生不良反应的风险。埃索美拉唑镁肠溶片中含用金属镁离子，左氧氟沙星可与多价金属离子螯合而减少左氧氟沙星吸收。硫糖铝可干扰PPIs的吸收，降低其生物利用度。双歧杆菌活菌与PPIs合用可使其本身疗效减弱。磷酸铝凝胶、碳酸氢钠片、碳酸钙片等抗酸药可增高胃内pH值，阻碍兰索拉唑颗粒溶解，导致其生物利用度下降［4］。

3.1.3 剂量范围 剂量范围不合理医嘱主要表现为超过常规用药频率、超过每次常用量、超过常规用药持续时间。如兰索拉唑胶囊说明书用法用量为:十二指肠溃疡，通常成人每日1次，口服兰索拉唑15～30mg，连续服用4～6周;胃溃疡、反流性食管炎、卓－艾综合征(Zollinger－Ellison症候群)、吻合口部溃疡，通常成人每日1次，口服兰索拉唑30mg，连续服用6～8周。但用做维持治疗、高龄者、有肝功能障碍、肾功能低下的患者，每日1次，口服兰索拉唑15mg。此次监测的不合理医嘱如，患者男，51岁，因消化道出血入院，医嘱为兰索拉唑胶囊30mg，每日2次，超过常规用药频率;或患者男，19岁，医嘱给予兰索拉唑胶囊60mg，每日3次，超过常规用药频率且超过每次常用量。

3.1.4 重复成分 重复成分不合理用药医嘱是指同时应用两种剂型不同的同一PPIs药物。如静滴注射用奥美拉唑的同时口服和奥美拉唑镁肠溶片，此种给药方式危害同“3.1.1重复治疗”。

3.1.5 儿童用药 儿童用药不合理医嘱主要表现为雷贝拉唑、兰索拉唑用于18岁以下儿童。质子泵抑制剂的说明书中尚缺乏儿童用药证据。van der Pol等［5］的系统综述认为，PPIs在治疗儿童和青少年胃食管反流疾病时，缺乏足够的证据证明PPIs的有效性和安全性。因此，医师在开具处方时应慎用PPIs。由于PPIs潜在的不良反应，除非有详细的病程记录及各项指标监测，否则婴幼儿应禁用PPIs。

3.1.6 给药途径 此类不合理用药医嘱表现为给药途径选择错误，如医师提交兰索拉唑胶囊医嘱时给药途径选择静滴，或埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)加0.9%氯化钠注射液100mL给药途径选择静滴。开具此类不合理医嘱的原因主要是某些医师工作马虎，未认真检查医嘱所致。

3.2 合理用药建议 根据PASS系统提示，PPIs在我院临床应用时存在不合理用药问题。为避免出现不合理用药医嘱，医师在开具处方时应认真严谨，根据PASS系统提示合理选择药物，注意PPIs的用法用量、给药时间、药物相互作用等问题，避免出现给药途径等低级错误;临床药师应对医嘱进行审核，发现不合理医嘱要及时与医师进行沟通，同医师共同制定最优给药方案;护士执行医嘱时，要认真核对医嘱，配药、输液时检查溶媒状态，如出现溶液浑浊、变色要及时采取有效措施，保证用药的每一环节零差错。同时，医、药、护应及时查阅学习PPIs的最新研究进展，如新剂型的开发应用、新的用法用量、新的不良反应等，以使PPIs临床作用发挥最大，确保患者的用药安全、有效、经济。

3.3 PASS系统的局限性 PASS系统虽然可以向临床提供大量用药指导信息，对临床医嘱进行实时监测，但目前的系统尚存在一定的局限性，如系统中部分数据信息与说明书不符、不能实现个体化用药监测、同时开立医嘱但不同时间用药系统默认两药同时服用等问题。因此，该系统尚需进一步完善，以更好地指导临床用药。

［1］王燕.质子泵抑制剂的不良反应［J］.临床合理用药，2012，5(2A):91 －92.

［2］陈玲园，黄天国，宋爱华.门诊口服质子泵抑制剂不合理用药处方分析［J］.临床合理用药，2011，4(1A):123－124.

［3］秦秀兰，温悦，孟德胜.某综合性三级甲等医院门/急诊质子泵抑制剂合并用药情况分析［J］.中国药房，2010，21(46):4340 －4342.

［4］姚苏宁，严小惠.综合性医院门诊质子泵抑制剂合理用药情况分析［J］.中国全科医学，2012，15(6A):1882－1884.

［5］van der Pol RJ，Smits MJ，van Wijk MP，et al.Efficacy of proton－pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease:a systematic review［J］.Pediatrics，2011，127(5):925－935.