儿科临床不合理用药的分析

高艳琴

【关键词】儿科；不合理用药

药物是把“双刃劍”，具有两面性：合理应用-治愈疾病，缓解疼痛，改善患者生活质量；用药不当-可使病人遭受其毒副作用的损害。药物不良事件的发生主要有：药物不良反应；用药失误；药品质量问题。下面以我院儿科为例，对临床不合理用药进行分析如下：1指征不明确

对于儿科应用抗菌药物，无论是临床医师还是患儿家长都存在着认识上的误区。不管患儿病情轻重，有没有明确诊断之前就应用抗菌药物，有些一开始就用三线抗菌药物，把抗菌药物作为一种万能药物来应用，甚至认为所有抗菌药物越新越好，越贵越好，使无指征用药的现象愈演愈烈。2不适当的联合用药、合并用药过多，药物配伍不当

2.1在儿科使用抗菌药物时，常出现抗菌药物的联合用药，主要表现为双联、三联应用，甚至出现四联应用，这种多管齐下的给药方式，极易使细菌产生耐药性。同时造成机体内菌群失调或增加其他不良反应发生的机会。

2.2药物相互作用头孢类（头孢曲松）与氨基糖苷类（奈替米星）合用，发生肾脏损害的危险增大，另有报道β内酰胺类可导致氨基糖苷类的体外失活。合用时两药的给药时间间隔1h以上，并且在给予第二种药物时，应使用空白输液冲洗给药通路。3不恰当的给药途径

静脉输注抗生素的作用迅速而有效，但较口服等其他给药途径的安全性低，且发生的不良反应的概率较高；但由于医师、患儿家长双方对滥用注射剂的危害性认识不足，多将静脉给药作为首选。4不合理的用药疗程，疗程过长或过短

用药剂量、疗程不当是儿科药物不良反应的主要因素之一。抗菌药物的剂量不足或疗程过短，达不到治疗效果，同时还容易导致耐药性的产生。还有医师对患儿的病因不明确，对药物的主要抗菌谱、体内过程及药费情况等了解不全，而采取“试试看”，在疗程未到没有依据的情况下盲目更换抗菌药物，导致费钱误病。

5药物剂量、频率相关的不合理医嘱，如剂量过大或不足。大都见于小儿、老年人用药等

5.1超剂量属于超剂量的医嘱，主要涉及抗感染类药物，且以青霉素和头孢菌类素为多。究其因，可能与类酰胺类药物的抗菌作用于其血液浓度超过细菌最低抑菌浓度或最低杀菌浓度有关。一般血液浓度超过MIC或MBC的持续时间越长抗菌作用越强，治疗效果越好。在日剂量不变的前提下，小剂量、短间隔给药治疗效果可能较大剂量、长间隔给药好。

5.2用药频率偏低属于用药频率偏低的医嘱绝大部分为β内酰胺类药物，这可能在临床实践中考虑到许多抗菌药物达到有效浓度后，其作用尚可持续一段时间；另外，考虑到患者的依从性，频繁给药容易引起患者的依从性差。所以将用药频率降低，采用一日1次给药。在常用的头孢菌素类抗生素中，除头孢曲松的t1/2为7-8h，其余为1-2小时。在青霉素类抗生素中，不管是天然的还是半合成的，其常见品种的t1/2约在1h。一般情况下，青霉素类、头孢类药物可采用每6-8小时给药1次，t1/2长者如头孢曲松治疗重症感染时则可采用每12h给药1次。6重复用药

属于重复用药的医嘱主要为合用复方制剂和合用同类药物。

6.1合用复方制剂此类医嘱中胰岛素与三磷酸腺苷辅酶胰岛素合用较为常见，其次为维生素C与水溶性维生素合用。这与目前市场上复方制剂品种增加、制剂名称通常采用商品名且组成成分复杂有关。

6.2合用同类药物常见的用药方案为：青霉素钠（480-640）万u+氨苄西林2g，由于氨苄西林属于半合成广谱青霉素类，对革兰阳性球菌的作用于青霉素素相似；对革兰阴性杆菌具抗菌活性，而青霉素不能增加其抗菌活性，故该种联合属重复用药，不仅没有太大的临床意义，而且导致耐药。7体外配伍不合理输液，载体不相容

7.1组内溶媒不合理或药物配伍禁忌在配置输液时，溶媒主要以GS、NS注射液等为主，因此必须熟悉溶媒性质《中国药典》规定，5%GS的ph值为3.2-5.5，10%GS的ph值为4.5-7.0；5%GNS的ph值3.5-5.5，因此一些偏碱性的药物宜在NS中稀释。如乳糖酸红霉素滴注射的配置在ph6.0-8.0时稳定，若直接用NS溶解稀释，会出现絮状混浊，所以应先用灭菌注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素分针瓶中用力振摇至溶解，然后加入NS或其他电解质溶液稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度宜控制在0.1%-0.5%。在临床上常规使用5%GS500ml进行药物溶解易导致抗菌作用显著降低，所以提倡抗菌药物溶解宜使用NS。

7.2组间不合理用药如碳酸氢钠溶液+乳酸环丙沙星氯化钠溶液+头孢噻钠（5%GS250ml），均采用先后滴注，共用同一输液管，导致混浊，其原因与药品在不同的PH中稳定性和溶解度等存在较大差异有关，如环丙沙星氯化钠溶液的ph为3.5-4.5，在碱性条件下溶解度下降，出现混浊。

临床医师要尽量减少不合理用药因素，严格按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，熟悉选用药物的适应症，注意事项，尤其是常用药的剂量、药物之间的相互作用。临床药师首相应当根据本院的实际情况，为临床医师提供专业的技术支持促使临床医师真正重视药品说明书的法律地位，减少盲目、不合理用药。