86例二尖瓣置换术后病人神经内分泌拮抗剂治疗分析

侯昂　梁法禹　梁智星

【摘要】目的探讨以卡托普利、美托洛尔及螺内酯片组成的神经内分泌拮抗疗法在二尖瓣置换术后患者心功能恢复过程中治疗的意义。方法对我科实施二尖瓣置换术的患者在术后的强心、利尿基础治疗上加用以卡托普利、美托洛尔及螺内酯片组成的神经内分泌拮抗疗法，通过定期测定左室射血分数评估其心功能恢复的程度，评估该神经内分泌拮抗疗法的临床意义。结果试验组43例患者经治疗后，左室射血分数恢复至40%以上（临床表现符合NYHAII级）的时长组较试验组43例明显缩短（P<0.05），差异具有统计学意义。结论对于二尖瓣置换术后患者，在强心、利尿的基础治疗上加用以卡托普利、美托洛尔及螺内酯片组成的神经内分泌拮抗疗法可以有效提高临床疗效，缩短患者心功能恢复的过程，值得临床推广。

【关键词】神经内分泌拮抗疗法；二尖瓣置换术；心功能恢复治疗

风湿性心脏病是我国心脏外科的常见疾病，术前患者大多具有数年甚至十余年的病史，心脏已处于失代偿状态，其结构已产生不可逆的病理变化，血流动力学改变明确，心功能往往已降至达NYHAIII-IV级水平，治疗的根本措施在于实行心脏瓣膜置换术。这些患者经过术前基本的强心、利尿等改善心功能的对症治疗，已可耐受手术的打击，而在瓣膜置换之后的心功能恢复阶段，传统的疗法为地高辛、呋塞米及多巴胺等血管活性药物的强心、利尿对症治疗，患者心功能往往恢复缓慢，而且在术后的早期阶段会有反复的波动。近几年来，国际上提出以ACEI或ARB、β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂组成神经内分泌疗法，对于改善术后患者的心功能治疗已有初步的研究，但大多使用药物较为昂贵。结合我国经济发展现状，我院采用价格相对较低的卡托普利、美托洛尔及螺内酯片组成神经内分泌拮抗剂治疗方案，观察其疗效，亦可取得良好的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究对象为2007年9月至2012年9月就诊于我科的风湿性二尖瓣狭窄病人86例，其中男45例，女41例，年龄45-65岁，平均（55±2歲），根据美国纽约心脏病学会心功能分级标准（NYHA）进行评估，所有患者入院时心功能达NYHAIII-IV级水平，除外其他合并症所致影响因素，随机分为2组。两组患者在年龄、性别及心脏瓣膜病类型等方面相比无明显差异（P>0.05）。

1.2方法所有病例术前均积极给予强心、利尿治疗改善患者心功能，一般情况改善后择期行二尖瓣置换术，术后1周，患者停用多巴胺等静脉应用血管活性药物后，以地高辛片（2.5mg，po，Qd）、呋塞米片（20mg，po，Qd）作为基础治疗方案，同时以卡托普利（5mg Po Bid）、美托洛尔片（12.5mg Po Qd）及螺内酯片（20mg po，Qd）作为神经内分泌拮抗剂治疗方案，试验组接受上述两种治疗，对照组仅接受基础治疗，于术后1周，1个月，3个月，6个月，9个月，12个月，18个月，24个月定期复查其心脏彩超，测定其左室射血分数。收集各病例从术后1周至左室射血分数恢复至40%以上（临床表现符合NYHAII级）的时长，进行统计学分析。

1.3数据统计方法采用SPSS13.0软件进行数据统计分析，符合方差齐性资料，组间数据比较采用两样本比较t检验，对于P<0.05表示差异存在统计学意义。

2结果

本组86例患者经治疗后，试验组LVEF达40%作用的时间平均需13.5个月，对照组达同等治疗目标平均需18.6个月，统计分析t=-0.658，两组比较差异显著（P<0.05）存在统计学意义。

3讨论

目前已阐明的心衰发生机制主要有神经体液因素的变化，风湿性心脏病患者由于心脏存在血流动力改变，体、肺循环淤血，有效循环血容量不足，导致交感神经兴奋，交感-肾上腺素-醛固酮系统及肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统过度激活，造成体内多种细胞因子水平失衡[1]。在过去近20年来，随着循证医学的发展以及对心力衰竭病理生理学研究的进一步深入，神经内分泌紊乱所介导心室重构是心力衰竭的基本发病机理的概念已经成为学界共识。因此，阻滞神经内分泌的紊乱及心室重构，减轻液体潴留，减少住院率，降低死亡率，延长生存时间已成为了心力衰竭的治疗目标。

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI可以抑制AngⅡ的生成从而改善不良的血液动力学效应，对抗AngⅡ导致的心室重构。β受体阻滞剂一直以来由于会降低心肌收缩力而被长期禁用于心力衰竭治疗，随着对交感神经作用有了进一步认识[2]，对长期抑制交感神经刺激的重要性有了深入的了解，β受体阻滞剂才开始逐渐运用于临床。β受体阻滞剂其能够使心力衰竭时交感神经产生的毒性作用阻断，不仅使患者临床状况、心脏功能得到改善，还可以有效提升病患的生存率，在目前是可以使猝死性心率失常死亡率的有效降低的唯一药物[3]。而据CONSENSUS[4]研究表明，重度心衰患者体内醛固酮水平与患者6个月内的死亡率呈显著正相关，这提升醛固酮拮抗剂在抗心衰治疗中亦有至关重要的地位。

通过对我科现有治疗经验的总结，可得出：在以传统的强心、利尿、扩血管的药物治疗下，术后心功能恢复过程较长，且易反复波动，而通过加用小剂量卡托普利、美托洛尔及螺内酯片的治疗，可以明显加快心功能的改善进程，改善术后疗效，从而减轻患者痛苦，提高治愈率及治疗有效率。因此，对于小剂量卡托普利、美托洛尔及螺内酯片组成的治疗方案可作为术后常规治疗的一部分，在临床加以推广。

参考文献

[1]鹿欣伦.心力衰竭机制的研究进展[J].山西医药杂志，2011，Vol.40，No.8 the second.

[2]Yaney CW，Saltzberg MT，Berkowitz RL，et a1.Safety and feasibility of using serial infusions of nesixitide for hesn failure in an outpatient setting（from the USION I trial）[J].Am J Cardiol，2004，94⑸：595-601.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30⑴：7.

[4]Swedberg K，Eneroth P，Kjekshus J，et al.Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality[J].Circulation，1990，82（5）：1730-1736.