海绵窦脑膜瘤切除研究

宋燕飞　焦宏彬　曹英肖

【摘要】目的目前对于海绵窦的脑膜瘤，手术切除仍然比较困难。方法在这项回顾性研究中，按照手术类型将2000年1月——2013年1月期间接受手术治疗的50例患者分为两组：A组为打开海绵窦的手术组，B组为未打开海绵窦的手术组。平均随访时间5年。结果术后早期致残率和术后的永久致残率在两组间存在显著差异，长期随访中，两组的复发及病变进展的发生率无统计学差异。只有接受术后放疗的患者（81.5%）的临床放射学表现稳定。结论控制肿瘤生长与保留神经功能是治疗海绵窦脑膜瘤的首要目标。全切肿瘤与次全切除肿瘤后行放疗疗效相同。

【关键词】海绵窦；脑膜瘤

自2000年以來，我们一直根据肿瘤的累及范围、症状学的类型及程度来决定对此类肿瘤进行完全或部分切除。对于24例计划全切肿瘤的A组患者，在术中打开海绵窦。另外26例B组患者未在术中打开海绵窦，这组大多数病例的术前主要症状由窦外肿瘤成分引起，手术目的是切除这部分肿瘤。当肉眼可见海绵窦入口处颅神经受压明显时，我们对海绵窦入口处受到软性脑膜瘤压迫的动眼神经实施松解，但是不尝试切除海绵窦内的脑膜瘤，文献中也有类似的报道[1]。在平均5年的随访中，定期对所有患者进行临床和放射学评估。此项研究主要旨在调查保守的治疗方式是否风险较低。

1资料和方法

2000年1月——2013年1月就诊于邢台市人民医院神经外科的一组共50例患者，包括29名女性与21名男性，年龄13-8岁（平均50岁），均罹患累及海绵窦的脑膜瘤。4例（8%）患者的脑膜瘤主要生长于海绵窦内，其余患者的脑膜瘤起源于鞍旁结构而继发性侵犯海绵窦。根据Suzuki等制定的标准，术前放射学检查证实海绵窦内肿瘤伴窦外延伸。根据Hirsch分类法评估的颈内动脉（internal carotid artery，ICA）受累情况；以及根据Sekhar分类法；判定的肿瘤累及范围。患者被回顾性地分为两组：接受旨在全切除肿瘤的开放海绵窦手术组（A组，打开海绵窦的手术，24例）；接受未开放海绵窦手术组（B组，未打开海绵窦的手术，26例）。所有患者术前均接受磁共振血管成像检查用于研究ICA海绵窦段。所有患者均在平均5年（范围：1-8年）的随访中接受MRI或CT扫描检查及临床评估。采用卡方统计学分析比较两组的短期和长期致残率及复发率。

2结果

有18例患者（36%）的脑膜瘤直径超过5cm。在30例蝶骨嵴脑膜瘤中，有9例侵犯眶内。3例患者接受了球囊闭塞试验，因为术前影响学检查提示床突上段颈动脉受累。有26例患者（52%）经额颞入路开颅，14例（28%）经额颞眶颧皮瓣入路，3例（6%）经咬除颧弓的额颞入路。对于其余7例（14%）肿瘤主要侵犯后颅窝的患者，采用幕上、下联合入路。

A组：打开海绵窦的手术（24例）。

有3例患者曾经行肿瘤根治术，但术后复发，其中有1例患者的肿瘤侵犯双侧海绵窦。眼球运动功能障碍时术后致残的主要原因。有4例患者术后出现一过性轻偏瘫加重，1例出现轻度永久性偏瘫。有22例患者（91.7%）达到肉眼下病变全切除。围术期的2例（8.3%）死于肺栓塞和ICA缺血。其他并发症包括肺炎1例、脑脊液漏3例、脑膜炎1例、需行脑室腹腔分流的脑积水1例。总体而言，62.5%的患者出现术前神经功能状况恶化，8.3%的患者术后早期神经功能改善。神经功能长期随访（平均5年）显示，45.8%的患者存在持续性功能障碍（16.6%的患者会改善），主要表现为术后眼球运动功能恶化。1例恶性脑膜瘤患者死于肿瘤复发，另1例患者的死因与肿瘤无关。

B组：未打开海绵窦的手术（26例）。

有18例患者的术前症状系由窦外肿瘤部分引起。包括头痛、视觉障碍、与三叉神经第二/三支相关的感觉缺失或神经痛、轻面瘫、耳鸣、眩晕、步态障碍、后组颅神经功能缺失及脑干压迫症状。有3例患者（11.5%）无症状，但鉴于海绵窦脑膜瘤也接受了观察。术后并发症包括6例（23.1%）一过性轻偏瘫、2例短暂性失语及1例永久性轻度偏瘫。无围术期死亡。总体而言，有31.7%的患者术前存在神经功能状况显著恶化，但23%的患者术后早期出现神经功能明显改善。长期随访（5年）发现，有13%的患者出现永久性神经功能缺失，另有7.3%的患者在术后经过症状改善和稳定期后因疾病复发而出现神经功能恶化。1例患者死于恶性脑膜瘤的早期复发（平均术后2个月），3例死于与肿瘤无关的其他疾病。

统计学分析显示，A组（62.5%）与B组（31.7%）患者术后早期的致残率存在显著差异（卡方检验=7.06；P﹤0.01）。A组（45.8%）与B组（20.3%，包括14%术后永久性神经功能障碍和6.3%因疾病复发所致的神经功能恶化）的术后永久性致残率也存在显著差异（卡方检验=7.06；P﹤0.01）。在A组中，有3例患者（12.5%）肿瘤复发、1例（4.2%）病情进展。在B组中，6例患者（23.1%）肿瘤进展。无进展生存期平均为4.7年。统计学分析显示，两组的上述结果无明显差异（卡方检验=0.95）。两组的疾病相关死亡病例（3例、6%）均系恶性组织学分型。非典型脑膜瘤患者（2例，4%）全部复发，但并未明显影响患者长期随访（平均5年）期间的预期寿命。在9例蝶骨眶部病变患者中，有4例肿瘤复发。有6例患者接受了再次手术+辅助放疗或放射外科治疗。其余4例患者仅接受了单纯放疗。1例恶性脑膜瘤患者在接受进一步治疗前死亡。

3讨论

在本研究的50膜瘤患者中，仅有4（8%）起源于海绵窦表面的硬膜，这表明源于海绵窦毗连区域的肿瘤也能轻易地穿透进入海绵窦。术前明确脑膜瘤是侵入海绵窦还是仅仅挤压了海绵窦比较。Suzuki等[4]提出了数项有关真正海绵窦侵犯的诊断标准：海绵窦被病变组织完全取代的CT或MRI证据；血管造影提示ICA不规则狭窄；以及术中见肿瘤侵入海绵窦外侧壁。本研究中的病例均符合这些标准。

最近，切除海綿窦内肿瘤（包括牺牲ICA）被作为侵袭性和生长迅速脑膜瘤的一种治疗策略，除海绵窦内颈动脉可能需要颅内外的血管搭桥以从建ICA。然而，过分积极的手术策略并非总能全切除扩展入海绵窦内的脑膜瘤。病理证实肿瘤侵及海绵窦内的ICA管壁、神经和结缔组织，这导致瘤体难以被真正地完全切除。这些肿瘤往往呈纤维化改变、质地坚韧，这进一步阻碍了根治性切除手术；而对质地较软的脑膜瘤则至少能够在颅神经进入海绵窦处进行减压因此，治疗的目标应当是控制病情、缓解症状，而非全切除肿瘤。4结论

无论肿瘤的起源部位如何，眼肌瘫痪和三叉神经病变的改善均不明显，相关症状趋于稳定。因此，这些肿瘤的合理治疗方案是切除海绵窦外的肿瘤，部分病例可联合放疗/放射外科治疗海绵窦内的残余肿瘤。这些患者的术后致残率较低，但必须以接受海绵窦内残余肿瘤发生进展为代价，通过放疗可使病灶最终稳定、并至少持续数年。对于完全丧失眼球运动功能的患者或者存在侵袭性行为（例如病理呈复发倾向）的脑膜瘤，应积极地进行根治性切除（伴或不伴颅内外搭桥）。有关远期复发的危险因素目前尚不清楚。无论采取何种手术措施，一些特征（例如眼眶受侵和病理侵袭表现）均增加了肿瘤的复发几率。

参考文献

[1]Abdel-Aziz KM，Froelich SC，Dagnew E，Jean W，Breneman JC，Zuccarello M，van Loveren HR，Tew JM Jr：Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus：Conservative surgical strategies for better functional comes[J].Neurosurgery 54：1375–1384，2004.

[2]万亮，李世亭，仲骏，等.海绵窦区肿瘤的显微外科手术经验（附13例分析）[J].中华微侵袭神经外科杂志，2007，（2）：08.

[3]Chang SD，Adler JR Jr，Martin DP：LINAC radio surgery for cavernous sinus meningiomas[J].Stereo tact Funct Neurosurg 71：43–50，1998.

[4]Day JD：Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas：Technical note [J].Neurosurgery 46：754–760，2000.