局部皮瓣治疗面部基底细胞癌疗效观察

赵亚楠　赵香华

[摘要]目的：观察局部皮瓣治疗面部基底细胞癌的疗效。方法：47例面部基底细胞癌患者，应用局部皮瓣的方法进行修复，术中做冰冻切片决定手术切缘。结果：所有病例均一期修复，皮瓣存活良好，颜面部外观满意。1例面部其他部位再发基底细胞癌，再次行手术切除，未见复发。结论：面部基底细胞癌切除术后，采用术中冰冻切片快速病理验证的方式可以保证肿瘤的完全切除，应用局部皮瓣修复术后缺损，简便、高效，效果满意。

[关键词]面部；基底细胞癌；皮瓣

[中图分类号]R739.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）16-1322-03

Abstract：Objective Curative effect observation of repair after radical operation of facial basal cell carcinoma. Methods 47 cases skin defects of facial basal cell carcinoma were repaired by local skin flap，after intraoper ative rapid pathologic examination. Results All case of illness homogeneous time repair，skin flap survives good，The facial appearance satisfaction. 1 cases of other parts of the face and basal cell carcinoma，Once more line of excision permanent control technique，the remaining 46 cases had no recurrence. Conclusion Radical resection of facial basal cell carcinoma after， Uses in the technique to cut the reason to freeze may guarantee the tumor the complete excision，After the partial skin flaps repair the damage simple highly effective artistic effect is satisfied.

Key words：facial；basal cell carcinoma；skin flap

基底细胞癌多发生于鼻部、颊部、眼睑、上下唇等影响容貌的关键部位，手术既要彻底切除病灶，防止局部复发，又要防止手术对五官及面部的影响，治疗较为棘手。应用局部皮瓣修复创面具有操作简便、皮瓣成活率高、外观满意等优点。2008年1月～2013年1月，笔者科室应用局部皮瓣治疗面部基底细胞癌患者47例，术后随访6～12个月，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：47例基底细胞癌患者，其中男25例，女22例，年龄38～81岁。发病部位：面部19例，眼睑3例，鼻部8例，颞部10例，鼻唇沟处6例，内眦1例。瘤体大小：0.3cm×0.5cm～1.5cm×1.3cm，病程0.5～10年，均未发现局部淋巴结及远位器官转移。

1.2方法：术前全部经皮肤病检或皮肤共聚焦显微镜检查确诊为基底细胞癌。在局部浸润麻醉下进行肿瘤根治切除术，严格遵守无瘤、无菌操作要求。手术切除范围沿肿瘤边缘扩大0.3～1.0cm切除，眼睑、鼻翼、鼻尖、内眦等部位适当保守治疗，深度根据术中所见情况决定，需超出肿瘤所侵犯层次至正常组织层，一般以深筋膜浅面至包含部分深筋膜。遗留创面再以生理盐水反复冲洗。术中取标本3、6、9、12钟点位及创面基底处送冰冻切片病理检查，以明确是否切除彻底。手术需在肿瘤切除彻底的前提下进行皮瓣修复。根据缺损部位、大小、皮肤张力、患者年龄、性别等综合因素决定皮瓣修复方法。根据皮瓣的制作方法及切口外观的不同，分别采用：①改良的菱形皮瓣（见图1～3）15例；②V～Y滑行推进皮瓣6例；③鼻唇沟皮瓣9例；④旋转皮瓣5例；⑤斧头状皮瓣12例。

2 结果

所有组织缺损均一期修复，全部皮瓣存活良好，未发生面部器官牵拉或畸形移位，色泽恢复良好，外观满意（见图4）。术后经病理切片证实47例全部为基底细胞癌。随访6～12个月，其中1例面部其他部位再次发生基底细胞癌，再次手术切除，余46例均未见复发；2例切口处轻度瘢痕增生。

3 讨论

基底细胞癌是临床最常见的面部皮肤癌，多见于50岁以上的中老年人。可分为结节溃疡型、色素型、硬斑病样或纤维化型、浅表型和其他罕见类型。临床上损害发展缓慢，边缘呈珍珠或堤状隆起，一般没有炎症反应，多发生于面部和颈部是其特点[1]。基底细胞癌常源自其上的表皮。肿瘤细胞小，核深染、圆形或卵圆形、形态一致，胞浆很少，无细胞间桥，常见有丝分裂像和凋亡[2]。主要靠组织病理学检查进行诊断。根据瘤体大小、发病部位等具体情况可采用放射治疗、外科切除和艾拉光动力（ALA-PDT）治疗。浅表型和结节溃疡型对X线放疗敏感，主张小剂量照射，持续数周，适用于不愿手术者。硬斑病样、纤维化型及复发患者则对放疗不敏感。皮损在2mm以内的浅表型基底细胞癌可采用ALA-PDT治疗，由于结节型基底细胞癌组织吸收光敏剂不充分且不均匀，致其疗效不如浅表型基底细胞癌，目前多数学者认为ALA-PDT适用于浅表型基底细胞癌的临床治疗。基底细胞癌恶性程度多较低，发生局部淋巴结转移者较少，远处转移则更罕见。因此，对于皮肤癌多采用手术切除，彻底切除术后可以根治[3]。术前未发现有耳后、颌下等处淋巴结肿大时，通常不需要进行预防性淋巴结清扫术[4]。对于临床高度怀疑为基底细胞癌的病灶，需常规进行皮肤活检。根据我们的临床经验，对于皮损直径≤5mm，边界清楚的病灶，可沿边缘外1mm左右完整切除送病理检查，如病理诊断为良性病灶，则治疗结束，如确诊为基底细胞癌，需行二期手术扩大切除；对于皮损直径>5mm或边界不清的病灶则切取梭形皮损送病检，以便二期手术时确定手术方案。对于病理确诊为基底细胞癌的皮损，切除范围应包括部分正常组织，扩大范围为0.5～1.0cm，在面部五官区域可适当保守些，底部切除层次根据肿瘤向下浸润情况而定[5]。本组病例中眼睑、鼻部11例基底细胞癌患者，切除边界扩大0.3～0.5cm，术后随访6～12个月均未出现复发病例。病灶切除深度应超过肿瘤所侵犯的层次至正常组织层，最好做术中冰冻切片，明确切除边缘及基底有无癌组织残留[6]。以不同的边界切除皮肤软组织恶性肿瘤，其术后局部复发控制率不同，边界宽者，局部复发控制率为92%，而单纯沿肿瘤边缘切除病灶者仅为63%[7]。

大多数面部基底细胞癌切除后创面不宜直接缝合，选择恰当的方法修复肿瘤切除后皮肤软组织缺损是关键。皮瓣修复与皮片移植相比，皮肤弹性色泽好，与周围正常皮肤差异性小，患者满意度高。局部皮瓣是在受区临近部位形成的皮瓣，具有皮肤色泽、质地与受区一致、皮瓣转移操作简便，一次手术即可完成转移修复等优点，是最常用的皮瓣移植术[8]。根据皮瓣的制作方法及切口线外观不同，分别称为改良的菱形皮瓣，斧头状皮瓣，鼻唇沟皮瓣，易位皮瓣及上唇组织推进皮瓣[9]。应用局部皮瓣时，首选设计简单、转移方便的皮瓣。本组病例均采用此方法修复。颌面部血液循环丰富，为皮瓣的转移修复创造了极为有利的条件，其抗感染能力强，皮瓣转移易于成活[10]。在设计局部皮瓣时，应注意以下几个问题：①在局部皮肤比较松弛的部位设计皮瓣；②应尽量按血管走行方向设计皮瓣，并使皮瓣蒂部位于血管的近心端；③在头面部血供丰富的部位，皮瓣长宽比可超过1.5：1，鼻唇沟皮瓣可达3：1，皮瓣设计时要比缺损面积略大；④术前用亚甲蓝对设计的皮瓣进行标记；⑤对重要的结构，如眼睑、唇红、口角处要合理设计皮瓣，避免局部牵拉致器官移位变形及破坏正常的解剖结构。皮瓣移植时需注意：皮瓣的推进旋转，会使蒂部皮肤产生“猫耳”，不可过多修除，以免影响皮瓣血供。要选择小针细线小心缝合，操作要轻柔，考虑到恶性肿瘤有种植转移可能，术中肿瘤切除后切取皮瓣时需更换手术刀片及纱布。术中避免使用电刀，以防术后脂肪液化致皮瓣感染坏死，出血点予双极电凝止血。总之，手术中任何一个操作环节不规范都可能造成皮瓣血供障碍致皮瓣坏死、切口的感染、血肿形成、愈合延迟、术后肿瘤复发等，甚至可能引发畸形和功能障碍。

尽管局部皮瓣修复皮肤缺损有诸多优点，但是并非所有的缺损都适合用皮瓣进行修复，当缺损周围的皮肤颜色、质地、厚度及毛发生长情况与受区不相匹配，或有很多的辅助切口增加瘢痕的形成，或导致功能障碍、不利于皮瓣成活，可能发生并发症的情况，应考虑皮片移植或待其二期愈合。皮瓣移植后早期，特别是24h内，注意观察皮瓣血运，发现问题，及时处理。皮瓣移植到受区成活后，如出现皮瓣不平整，蒂部有皮肤皱褶现象，可在2～3个月行修复手术。

[参考文献]

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[收稿日期]2014-06-20 [修回日期]2014-07-30

编辑/李阳利