微小切口断层肋软骨切取与雕刻技术

李江　王克华　赵东红等

[摘要]目的：研究适合鼻部整形的肋软骨切取和雕刻新技术。方法：选择340例适合用肋软骨移植进行鼻整形的患者。采用25～30mm长的唇型微小切口，用弧型切骨刀切取断层肋软骨。对肋软骨毛料进行精细雕刻处理，制作鼻整形所需的各种移植物。结果：340例患者经微小切口切取断层肋软骨块全部顺利完成。用新式雕刻法制备出6类肋软骨移植物，用于鼻整形全部获得成功。1年后随访158例，胸部切口均达到无瘢痕或少瘢痕愈合效果。未发现有鼻部肋软骨移植物有变形或明显吸收现象。结论：经微小切口采集断层肋软骨和软骨精细雕刻法是患者容易接受的鼻整形新技术，可以提高鼻整形质量。

[关键词]鼻整形；肋软骨；移植；手术切口

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1315-04

Abstract：Objective To study rib cartilage harvesting and engraving techniques for rhinoplasty. Methods The 340 cases of nasal deformity patients were selected for this study.The split rib cartilages was harvested through the lip-type mini incisions 25～30mm in length with costotome and were finely engraved into different types of grafts for rhinoplasty. Results Rib cartilage harvesting of 340 cases of patients were all successful through mini incision.158 cases of patients were followed up one year later and visible scar formation was not found in the thoracic incision.There were no rib cartilage deformation or absorption in nose. Conclusion The split rib cartilages harvesting through lip-type mini incisions and precise carving method are new technique，which could improve the quality of rhinoplasty.

Key words：rhinoplasty；rib cartilage； transplantation；incision

鼻部美容手术和各种鼻部畸形的修复与重建是常见的整形外科问题，通常需要肋软骨移植物作为支架材料[1-2]，而且这种需求量越来越大。传统方法切取肋软骨损伤大，雕刻的肋软骨块易变形[3-7]、美感差。所以，部分需要用肋软骨移植作鼻整形的患者不敢接受这样方法。为了解决上述矛盾，作者设计了微小切口肋软骨切取与雕刻新技术，并进行了14年的临床应用观察，证实了新技术的可行性。

1 材料和方法

1.1病例选择：鼻畸形患者340例，其中男126例，女214例，年龄15～30岁。本组病例中，鞍鼻畸形238例，鼻部分缺损畸形74例，鼻大部缺损畸形28例。所有病例均采用自体肋软骨做鼻整形支架材料。1.2 唇型小切口肋软骨切取

1.2.1唇型小切口设计：用不脱色记号笔在胸部第6肋软骨表面皮肤上标记25～30mm长的切口线，方向与肋软骨方向一致。在该直线两侧各设计一条方向相对的弧线，这两条弧线为切口缝合时的皮缘修整线，三条线构成一个唇样图形。

1.2.2局部麻醉：用肿胀麻醉液（0.2%利多卡因，含1：40万肾上腺素）作局部麻醉，先作皮下注射麻醉，再将针头深刺抵达第6肋软骨面，沿软骨面均匀注射。根据手术需要，如果针头向上方穿刺注药，可麻醉第5肋软骨平面。如果向下方注药，可麻醉第7肋软骨平面。

1.2.3软组织切开及肋软骨显露：在双侧弧形设计线上作表皮层切开，形成弧形浅切线。然后在中间切口线上全层切开皮肤和皮下脂肪层。用两个拉钩反向牵开显露切口深部术野，切开肌膜层，钝性分开腹直肌纤维，必要时作部分肌纤维切断。L型拉钩深入肌层下部牵拉，显露第6肋软骨内侧段。根据手术需要，同时显露第5肋软骨或第7肋软骨，也可以显露第8肋软骨（浮肋）。

1.2.4肋软骨切取：用半环形切骨刀切取断层肋软骨，根据鼻整形需要确定肋软骨切取厚度。原肋软骨的剩余厚度至少保留1/5，保持肋软骨的连续性，不引起肋软骨断裂。通过第6肋软骨部手术切口，可以对第5或第7肋软骨进行定量切除。也可以经此切口切取第8肋软骨的游离端（浮肋）。

1.2.5切口封闭：术野仔细止血，用可吸收线分层缝合肌膜和皮下脂肪层。用精细组织剪沿切口两边的弧形浅切线剪除皮缘组织，形成新鲜切缘。用6-0可吸收线缝合真皮下层，用6-0尼龙线缝合皮肤。见图1～3。

1.3软骨雕刻：切取的肋软骨组织块为毛胚材料，需要进一步加工制成鼻整形支架材料或填充材料。雕刻工具包括直刃手术刀片、环形钻、高速磨削机、弧形雕刻刀等。基本雕刻手法包括：切、削、刮、刻、钻、磨。

1.4软骨移植：在不同鼻整形手术中，制作软骨移植物受床，安放软骨移植物，缝合固定，整形术后缝合切口。

2 结果

本组340例患者的软骨切取、软骨雕刻和软骨移植全部获得成功。微创唇型切口长度为25～30 mm，所有病例的肋软骨切取顺利完成。用半环形切骨刀切取断层肋软骨，切取时间短，未发生胸膜或腹膜损伤，肋软骨的连续性不变。

用切、削、刮、刻、钻、磨等雕刻方法，完成了所有肋软骨移植物的雕制。雕制品有6类18型：鼻梁支架（柳叶型全长鼻梁支架、柳叶型部分鼻梁支架、L型全鼻支架）、鼻翼支架（C型、贝壳型、膜片型）、软骨颗粒（大颗粒型、微粒型、细砂型）、软骨帽（半球型、圆盘型、菱型）、软骨盾牌（球拍型、蝌蚪型、橄榄型）、软骨支撑杆（鼻小柱支撑杆、鼻中隔延长杆、鼻翼延长杆）。见图4～7。

每个鼻整形患者使用的肋软骨移植物构件1～6个。所有构件移植后全部获得成功，切口愈合良好，无感染并发症。有5例出现肋软骨鼻梁歪斜，3个月后二期手术矫正至正中准直位。1年后随访158例，胸部切口均达到无瘢痕或少瘢痕愈合效果，瘢痕量明显小于传统肋软骨切除法。未发现鼻部肋软骨移植物有变形或明显吸收现象。典型病例照片见图8～9。

3 讨论

自体肋软骨移植是一项传统技术，过去主要用于全耳再造，有时也用于全鼻再造，极少应用于普通鼻整形。肋软骨移植用于鼻部整形的最大优点是，自身组织无毒、无害、无排异反应。患者对自体肋软骨移植鼻整形有良好的心理适应性， 不认为自已的鼻子是假的，也无后顾之忧。所以，自体肋软骨移植当属绿色整形技术。但是，自体肋软骨移植又存在三个不利于推广应用的技术难题：①常规肋软骨切除术创伤大皮肤瘢痕多；②由于雕刻方法不当可能导致长条形肋软骨变形；③术中即兴雕刻不合格而造成鼻型不美或手术失败。由于以上三个原因，多数患者不愿接受用自体肋软骨做鼻部整形。

尽管常规肋软骨移植鼻整形术存在缺点，但近10年来，它的应用量还是在不断增加。有些特殊情况的鼻整形必须采用肋软骨移植。如反复鼻整形失败患者再整形，必须采用肋软骨移植；有的患者坚决要求鼻整形，又绝不接受人工材料，也只能采用自体肋软骨称植；全鼻再造和严重全鼻塌陷整形，也只能采用自体肋软骨移植。肋软骨移植鼻整形作为绿色美容技术本应该大量推广，但常规肋软骨的大切口损伤、肋软骨雕刻品表态不合格和可能出现的软骨块变形成为肋软骨移植鼻整形的发展瓶颈。

为了推广肋软骨移植鼻整形技术，解决限制该技术发展的问题，我们回顾了国内外关于鼻整形的大量专著[8-10]，详细地了解到鼻的解剖学知识和手术原则、方法。根据前人的研究成果，我们对国内外经典的手术操作方法进行了三个方面的重大改进。① 减小肋软骨切取损伤：设计微创唇型切口和断层肋软骨切取法，使常规的手术切口缩短至25～30mm，后期的皮肤切口愈合质量达到无瘢痕或微瘢痕效果。断层肋软骨切取法保持了肋软骨的连续性，避免了常规方法的肋软骨缺损问题；② 采用抗肋软骨块变形雕刻法：为了解决肋软骨移植物的变形问题，我们采用无变形软骨雕刻法。对于长条型软骨块，保持一侧软骨膜的完整性。软骨上面或下面作横向浅切痕，保持软骨块的整体坚固性，使软骨不会出现侧方偏斜或扭曲变形；③ 精工肋软骨雕刻法：为了使软骨块能雕出具有人工鼻假体特点的漂亮软骨移植物，我们采用了多种雕刻手法。常规软骨雕刻法主要为切和削，我们又借用了木雕艺术中的刮、铇、刻、钻、磨等技法，7种手法能雕制出任何表态的软骨移植物。

通过对340例鼻畸形患者手术方法的研究，我们成功地解决了肋软骨切取损伤大、肋软骨块易变形和雕刻品不美的问题。采用微小切口切取断层肋软骨不影响胸部美观，用抗变形雕刻法能保证术后鼻形稳定，用精工雕刻的肋软骨移植物能做出和人工鼻假体一样美观的鼻型。采用新技术后，鼻整形患者容易接受肋软骨移植鼻整形术，使一部分特殊的鼻整形患者大胆选择肋软骨移植鼻整形技术。

结论：微小切口肋软骨切取与雕刻新技术可以推动肋软骨移植鼻整形的应用，可以提高肋软骨移植鼻整形质量。

[参考文献]

[1]代娓，翟立杰. 鼻部骨、软骨结构重建充填物的选择及其疗效分析[J].大连医科大学学报， 2011，33（3）：278-280.

[2]王洪武，路洪波，李安泽，等.应用鼻中隔软骨及肋软骨整复唇鼻畸形的临床效果观察[J].山东医学高等专科学校学报，2006，28（6）：419-420.

[3]蔡嬿娴.隆鼻假体的选择与雕刻[J].中国美容学，2004，13（5）：607-608.

[4]郑东学. 现代韩国鼻整形术[M].沈阳： 辽宁科学技术出版社，2005： 54.

[5]莫海燕，黎冻，周翔，等.鼻假体鼻背外侧面纺锤形雕刻隆鼻术[J].中国美容医学，2010，19（8）：1101-1102.

[6]陈兵，陈建华.120例鼻假体雕刻体会[J]. 中国美容医学，2010，19（3）：421-423.

[7]李筱珺，陈兵，柳大烈，等.Capricorn 假体雕刻及三维建模力学分析[J]. 中国美容医学，2013，22（23）：2265-2268.

[8]Rollin K. Daniel 著， 韩德民，周兵译. 鼻整形手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：8.

[9] Sherrell J， Aston， Robert W， et al. 格- 斯整形外科学[M].西安：世界图书出版公司，2002：507- 508.

[10]韩德民，周兵.功能性鼻重建外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：302.

[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-06-20

编辑/李阳利