肩难产的诊断及处理

吴梅英

肩难产（shoulder dystocia）是一种不常见的分娩并发症，1995年Spong 等[1]观察了250例分娩，并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间，建议以胎头至胎体娩出时间超过60 s为肩难产。

1肩难产的发生率及病因

1.1肩难产的发生与胎儿体重密切相关 如胎儿体重为4000～5000 g时肩难产发生率为3%～12%。>4500 g时为8.2～22.6%[3]。巨大儿所以容易发生肩难产，是因为体重过度增长，躯体（特别是胸围）生长速度大于头的生长速度，致使胸围可能大于头围，再加上双臂实际周径大于头围，因而出现胎头娩出后，胸部受阻，前肩梗阻难产。

1.2头盆不称可能是肩难产的又一因素 尤其是骨盆入口狭窄，骶骨尾骨前凸者，容易发生肩难产。杨辛等[4]报道肩难产中体重<4000 g者12例，其中3例为扁平型骨盆所致。

1.3产程异常是肩难产的警告信号 第二产程延长和中位产钳助产是发生肩难产的危险因素。Sack提出[5]，第二产程>1 h则肩难产率升高至35%，并有30%的新生儿死亡。

1.4 过期妊娠 巨大儿分娩史，多产，孕妇肥胖，身材过长容易引起巨大儿发生，致肩难产发生率增高，主要是对胎儿体重估计不足，或昰肥胖产妇继发宫缩乏力致双肩内旋转不良所造成。

2肩难产的母婴并发症

2.1新生儿并发症 由于胎头娩出后，胎胸受压，不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，处理欠妥极易致新生儿重度窒息或死亡。新生儿重度窒息率为14.3%，围产儿死亡率可高达22.9%。其他如臂丛神经损伤，锁骨骨折，胸锁乳突肌撕裂伤，颅内出血，胸损伤，膈肌麻痹等，并可由此遗留后遗症。Mecal指出肩难产儿中，约28%的发病时间不是在新生儿期，而是在出生后5～10年，表现为神经心理功能障碍[2]。

2.2母体并发症 由于肩难产常意外发生，无任何思想准备，致使无经验的助产者手足失措，仓促上阵，急于娩出胎儿，常以暴力牵拉或推压宫底，使软产道裂伤或孑宫破裂，致产后出血，产后病死率增加。

3肩难产的预测及诊断

3.1临床产科检查 产前检查中测量宫高+腹围>140 cm[6]时要高度警惕巨大儿的发生。

3.2超声检查 凡疑有前述肩难产发生因素者均应做B超测量胎儿双顶径，胸腹径，肩径，股骨长度等多个参数计算胎儿体重，若体重>4500 g应警惕肩难产的发生。若胸径>双顶径1.4 cm，胸国>头围1.6 cm，或肩围>头围4.8 cm，双顶径>10 cm，提示可能发生肩难产。

3.3分娩阻滞 先露下降缓慢或停滞，第二产程延长须行中位产钳助产者是肩难产的危险信号，高位胎头吸引助娩是肩难产的重要诱因。因此巨大儿伴产程异常要高度警惕肩难产发生，切忌冒险做困难的经阴道助产。尽管有上述种种警告性征象，肩难产可能在未预测的情况下发生。

4肩难产的处理

肩难产新生儿的预后与分娩处理是否得当有绝对关系。Wartz曾指出，肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤，其病率可高达77%，强力推压官底，不管胎头牵拉与否，均可造成母亲严重并发症，给母儿造成不良后果。

5肩难产具体处理方法

5.1屈大腿法（McRobert） 嘱产妇双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱双膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减少，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解，用此法有时不必加用其他特殊方法，即可解决，被列为肩难产的首选方法。

5.2压前肩法 助手在产妇耻骨联合上方（非宫底）向胎儿前肩加压可有助于嵌顿的前肩娩出。此法常与其他助产手法合用。

5.3旋肩法 助产者手进阴道放于胎儿肩峰与肩胛间（胎背在母体右侧用左手，反之用右手），另一手置于胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧顺时针转，使双肩至骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松解，注意勿转二头及颈部以免损伤臂丛神经。

5.4牵后臂娩出后肩法 接产者手顺骶骨进阴道（胎背在母體右侧用右手），将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手及前肩牵出阴道，而娩出后肩，此法是较有效的方法，新生儿并发症发生率较其他方法少。

5.5断锁骨法 多用于死胎或死产。

5.6 Zavaneli回纳法 将胎头推回阴道内，改行剖宫产。

上述操作方法，说来容易，做起来并不简单，要求助产者正确而快速的处理。不但要熟悉各种处理手法，还要做新生儿抢救复苏的准备，备血以防产后出血。选用双侧阴部神经阻滞麻醉使软组织充分松解，有助于助产。通过细致的产前检查，严密的产程观察，综合各种因素考虑肩难产发生的可能性较大时，应选择剖宫产。

参考文献：

[1]Spong Cy， Rodrignes D， et al. An objective definition of shouder dystocia：prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers [J].0bstet Gynscd，1995，86（3）：433-436

[2]凌罗达，等.头位难产[M].1版.重庆出版社，1990：283.

[3]Renick R. Managencene of shoulder girdle dytocial[J].Clin ob一stet Cynecol，1980，23（2）：559-504.

[4]杨辛，等.肩难产的预防及处理[J].实用妇产科杂志，1988，4（1）：28.

[5]陈惠池，等.肩难产的预防及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，2（22）：2.

[6]白马华.巨大儿392例分析[J].中华妇产科杂志，1987，22（1）：41-42.

编辑/张燕