病历书写存在的问题及其措施

宁四姣

摘要：通过调查了解我市县级医院病案管理中病历书写情况，指出存在的问题，提出改进的措施。

关键词：病历书写；问题；措施

病历是医务人员诊疗活动的原始记录，写好病历记录，保证病历质量，是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。目前我市县级医院的病案管理中病历书写存在以下问题。

1 主要的病历书写缺陷

1.1记录不及时、不准确、不连贯 ①病程记录、查房记录不及时，没在规定时间完成各项病历记录的书写，如某院有些病历到病历室时，出院记录仍未完成，个别病历中无查房记录。②文字描述不准确，出现错别字、漏字、笔误，标点符号不规范，字迹潦草无法辨认，关键字写错。③医师记录和护理记录存在差异，给人以不准确、治疗不当之感觉。④涂改：采用刀刮、胶粘方式进行涂改，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。

1.2记录语言不规范 ①句子逻辑关系较差，概念不准；②记录不规范，没按病历的格式和内容书写，病程记录内容空洞，似记流水账；③上级医师查房记录较简单；有的只签字，有的在记录中只做高度概括；④入院记录病史描述简单；⑤抢救记录书写不具体，未反映出病情变化的时间顺序。

1.3各种检查记录缺项、漏项 ①病历资料不完整，没按规定将与患者有关的各种检查报告收入病历中，各种检查报告单填写不全，粘贴顺序不对。②有抢救医嘱无相应抢救记录；③鉴别诊断依据不足，体检内容不全，专科检查内容不全。④三级查房记录中，只有上级医师的签名而无实质性内容；科主任未签字病历出科。⑤病历中记录的各项检查是否有依据在病历中没有体现出；部分辅佐检查没在病程记录中反映出。

2 问题分析

2.1有些医生没有严格要求自己，认为只要看好病、开好刀，病历写得好坏无所谓。尤其在手术科室，存在着重科研轻临床、重临床治疗操作轻病历书写的思想，对病历书写工作不重视，甚至有厌烦情绪，导致病历书写简单或遗漏某些重要内容。

2.2个别医师责任心不强，不重视病历书写，没养成工作后及时记录的好习惯，忽略病历书写的标准性、规范性的要求及病历书写基本功的培养。

2.3随着医疗体制的改革，患者住院天数缩短，床位周转率快，科室医师少，患者多，工作量大，有的来不及记录病程，患者就出院了，或医师超负荷工作，压力大，导致精力不足，致病历书写粗疏、缺项、漏项。

3 提高病历书写质量的措施

3.1强化全员法律意识，认真学习《医疗事故处理条例》认清病历也是法律依据 加强对医务人员的教育，引起思想上的高度重视，充分认识自己的责任及病历书写的重要性，摆正病历书写质量与医疗质量的关系。

3.2加强对病历书写人员的岗位教育 岗前教育，做好新上岗医生的病历书写培训，加强在职人员的继续教育工作，把"三基"、"三严"落到实处。定期举办病历书写质量讲评，强化病历质量意识，并举办病历展评，优、劣均展，并奖优惩劣。组织相关人员到上级医院参观学习，相互交流，取长补短。

3.3加强病历书写内涵质量控制 病历书写内涵质量包括：入院记录是否在24h完成；诊断是否明确，主次疾病和继发疾病的次序是否混乱；治疗方案是否正确；危重患者的抢救是否及时；疑难病历有无病史分析；病程记录是否体现三级查房制度，分析水平如何；手术记录是否完整；用藥是否合理；各种辅助检查是否必要。各科加强落实各级监管制度，对病历书写质量进行定期、不定期的检查，深入剖析产生缺陷的原因，做到人人重视，层层把关，环环有监控，从根本上提高病历书写质量。

编辑/刘小燕