先天性新生儿乳糜胸护理与管理

贾慧芳

摘要：总结1例先天性新生儿乳糜胸护理要点 维持患儿有效的呼吸，密切观察病情变化，做好胸腔穿刺或胸腔闭式引流的护理，加强抗感染及营养支持治疗， 做好饮食及基础护理，防治并发症。

关键词：新生儿；先天性乳糜胸；护理与管理

乳糜胸是由于淋巴液（呈乳糜样）漏入胸腔引起，又称淋巴胸。本病的发病率约为0.1%～0.5%，男婴发病为女婴的2倍，多见于右侧[1]。开院以来我科新生儿室于2013年5月收治第1例先天性新生儿乳糜胸患儿。本病例患儿系淋巴系统先天性发育结构异常，胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸[1]。本病例临床较少见，在同仁们精心治疗和护理下患儿好转出院。现将临床护理总结报告如下

1 病例介绍

患儿，男，30min，系孕35w 05-13 23：00顺产出生，生后Apgar评分3、5、8分，全身水肿明显，出生时无自主呼吸，予气管插管、气囊加压给氧等，复苏后自主呼吸仍弱。母孕期多次B超提示羊水过多，孕期尿路有感染史。入院查体：T35.2℃ P120次/ min R50次/min，早产儿貌，反应差，呼吸欠规则，全身皮肤水肿，头形正常，前囟平软，双肺呼吸运动度弱、呼吸音低，心音尚有力，律齐，腹胀，肝脾未及肿大。四肢肌张力弱，原始反射存在，查血气分析PCO2，57mmHg，ABE，-23.5mmol/L，PH，6.94，PO2，46mmHg。血常规：红细胞压积，48.5L/L，Hb，164g/L，RBC，4.05×1012/L WBC，25.26×109/L。床边B超示胸腔积液；床边胸片示胸腔积液伴双肺膨胀不全。肝功能示：白蛋白15.9g/L球蛋白14.6g/L 总蛋白30.5g/L.入院后予呼吸机辅助呼吸8d，胸腔穿刺加双侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色澄清液体，胸水检查示：李凡他试验，阴性，凝块，未见，有核细胞计数 200×106/L予抗感染，白蛋白、血浆及静脉营养支持，间断使用速尿、甘露醇，禁食治疗。05～20胸腔闭式引流未见明显液体流出，复查B超胸腔未见明显积液，胸片示肺部基本复张，遂行夹管05-21予开奶，吃奶后第5d 05-26患儿呼吸困难再次加重，胸部B超示左侧胸腔积液，予穿刺见乳白色液体，胸水常规示 李凡他试验 阳性 确诊为新生儿乳糜胸，再次行左侧胸腔闭式引流，禁食，补充营养支持，06-08患儿呼吸不规则，可见吸气三凹征，左侧胸廓稍隆起，左肺叩诊鼓音，左肺呼吸音低。复查胸片示左侧气胸，左肺压缩约40%～50%重新穿刺置管排气引流，呼吸困難缓解。患儿经再次闭式引流后，呼吸平稳，予好转出院。

2 护理

2.1呼吸的管理

2.1.1及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。使患儿头胸部抬高30°以减轻胸水压迫，减轻呼吸困难。

2.1.2根据患儿呼吸困难严重程度、血气分析结果进行合理氧疗。有二氧化碳瀦留的缺氧者（Ⅰ型呼吸衰竭）于低浓度（<35%）持续低流量（1～2L/min）氧疗；无二氧化碳瀦留的缺氧（Ⅱ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症）于较高浓度（>35%）氧疗；如需长时间吸入高浓度氧（>40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用机械辅助呼吸。

1.3密切观察氧疗效果 观察患儿呼吸状态、节律、有无呼吸暂停、心率变化、组织灌注、皮肤颜色和精神状态等。监测血氧饱和度及血气分析等。

1.4遵医嘱按时应用抗生素，患儿分泌物多且粘稠不宜咳出时予以雾化吸入和湿化，加强翻身拍背，必要时机械吸引。

2 胸腔闭式引流的管理

2.1胸腔闭式引流术前配合 准备用物：急救药品、抢救车、吸引器、胸腔穿刺包、胸腔闭式引流装置等。于辐射台上安置患儿仰卧位，固定肩臀部。

2.2胸腔闭式引流术中护理 密切观察患儿精神反应、面色、呼吸，注意抽液不可过多过快，若发现患儿面色苍白、出冷汗、脉细，立即停止操作，并予以对症处理，防止发生胸膜反应，随时做好抢救准备。

2.3胸腔闭式引流术后护理

2.3.1保持装置的密闭，严防空气进入。

2.3.2严格无菌操作，每周两次更换术处敷料，更换一次性引流装置，1次/w，保持装置无菌，防止逆行感染。

2.3.3妥善固定引流管，避免滑脱、受压、折叠，定时从近心端向远心端挤压，保持通畅。

2.3.4因乳糜液凝固性较高，胸腔闭式引流装置接负压装置持续低负压（-0.5～1.0kpa）吸引[2]。

2.3.5观察和记录 观察胸瓶内长管中水柱波动情况；观察引流液的量、颜色、性状并准确记录。如引流量突然过多或过少，及时查看寻找原因，是否引流管堵塞，并汇报医生解决。

2.3.6观察患儿病情变化，注意有无突然烦躁不安、发绀、气促等症状，警惕气胸的发生。

2.3.7引流管拔管的护理 当患儿呼吸窘迫消失，胸腔导管无气体溢出，或引流量明显减少，24h内引流液<50ml，X线胸片示肺膨胀良好可停止负压吸引并夹管，6～12h后仍无漏气征象，可以拔管。拔管后保持术处敷料清洁干燥，如有污染潮湿，及时通知医生更换。

3 饮食及营养支持管理

3.1大量乳糜胸使肺受压，肺活量减低，纵膈移位，产生一系列呼吸、循环和代谢功能紊乱[1]。多数学者主张乳糜胸患者应禁食，禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液的产生[3]。因此，一旦确诊立即禁食。

3.2在禁食期间行全胃肠外营养（TPN）治疗，使用营养液包括20%脂肪乳，18小儿氨基酸，水溶性维生素，脂溶性维生素，多种微量元素等，供给热量，维持患儿营养需求，纠正水电解质紊乱；间断使用血浆、白蛋白，纠正低蛋白血症。补液过程中应使用微量bang24h匀速输入，以免血糖过高过低。施行TPN时以外周静脉为好，以防止中心置管后继发上肢静脉血栓形成，加重乳糜胸[4]。必须有计划地使用外周血管，采用静脉留置方法，避免反复静脉穿刺，有效保护静脉，减少对患儿疼痛刺激，输液中加强巡视，严防液体外渗，如有静脉炎发生，局部涂抹消炎止痛膏。

3.3 胸导管的主要功能是输送肠道吸收、合成的脂类营养物质，食入脂肪食物可使淋巴流动增加10倍，低脂可以减少乳糜液的生成量，利于胸导管破口的修复[5]；中链甘油三酯绕过胸导管直接进入门静脉，可减少乳糜液的产生[6]，待胸腔闭式引流减少并禁食1～2w后，可经口进食少量中链甘油三酯配方奶粉或脱脂奶，吃奶后注意观察引流液有无增加。

4 基础护理管理

4.1保持病室环境温度22℃～24℃湿度55%～56%，每天地面湿式打扫，床旁湿式檫拭，空气负离子净化3次，接触患者前后做好手卫生。

4.2保持患儿全身皮肤清洁干燥，每天温水擦浴，尤其注意腋下、颈部、耳后、腹股沟等皮肤褶皱处，做好眼、口腔、脐部、臀部护理，注意观察有无眼分泌物、鹅口疮、皮疹、黄疸及脐炎等，发现异常及时处理。

4.3安置患儿于新生儿辐射台，保持中性温度36.5℃～37.5℃

4.4患儿全身水肿时，保持床单元清洁干燥平整，一旦污染，及时更换；注意受压部位，定时翻身更换体位，动作轻柔，避免拖拉；注意观察水肿消长情况，记录尿量、体重等；使用脱水利尿剂时观察药物疗效及不良反应。

5 并发症的防治管理

5.1患儿由于乳糜液中大量T淋巴细胞的丢失，使机体细胞免疫功能下降，加上新生儿免疫系统发育不完善，极易发生感染[7]。此患儿为早产儿，生后有呼吸机辅助呼吸有创通气治疗，低蛋白血症，更易并发感染。临床中我们采取保护性隔离措施，严格执行无菌操作原则，做好基础护理的同时加强支持治疗，并遵医嘱按时使用有效抗生素。

5.2密切观察患儿病情变化，监测生命体征，做好胸腔闭式引流的护理，及时发现异常情况。若患儿突然出现烦躁，紫绀，气促，警惕气胸发生，若胸廓隆起，肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音低，及时汇报医生处理，同时避免患儿哭闹，尽量保持安静。

5.3大量乳糜丧失可产生呼吸机能不全、循环血量不足，应密切观察有无呼吸急促、烦躁、皮肤湿冷、心率加快等休克早期症状，有无激惹抽搐、脑性尖叫等神经系统症状[8]。及时补充液体，保证循环血量，根据病情使用镇静剂。

6 小结

由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质，极易导致营养不良、电解质紊乱，病情迁延而引起严重呼吸、代谢、营养和免疫功能障碍，从而成为死亡的主要原因[9]，且乳糜胸的病死率可高达50%[10]。维持患儿有效呼吸、做好胸腔闭式引流的护理、加强营养支持、及时控制感染、积极防治并发症，做好患儿的全面的管理，是新生儿乳糜胸治療的关键。通过此病例，总结了临床工作护理要点，与同仁们一起分享，以更好地应用到临床护理工作中。

参考文献：

[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：411-412.

[2]俞娟，廖爱琴，项伟菊.14例新生儿先天性乳糜胸的护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：519-520.

[3]Beghetti M， La Scala G， Belli D， et al. Etiology and Management of pediatric chylothorax[J].J Pediatr，2000，136（5）：653-658.

[4]黄玫.新生儿先天性乳糜胸五例[J].中华围产医学杂志，2004，11（6）：389.

[5]陈晓春，黄淳淳.1例新生儿先天性乳糜胸管治失误原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（10B）：50-51.

[6]扬春芳，陆达林.新生儿乳糜胸[J].中国新生儿科杂志，2008，23（6）：370-372.

[7]williams MS， Josephson KD. Unusual autosomal recessively mphatic anomalies in to unrelated Amishfamilies[J].Am J Med Gene，1997，73（3）：286-289.

[8]孙献梅，刘惠娟.新生儿乳糜胸的护理要点[J].山东医药，2004，44（35）：67.

[9]平鹦，王崇伟.全肠外营养联合生长抑素治疗新生儿先天性乳糜胸[J].肠外与肠内营养，2009，16（6）：366-367.

[10]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：264-266.

编辑/刘小燕