围手术期护理在老年糖尿病患者全髋置换术中的临床应用研究

李春霞

摘要：目的 探讨老年糖尿病患者行全髋关节置换术围手术期护理方法，分析其对改善预后的效果。方法 对本院2008年1月～2013年1月收治的40例全髋关节置换术合并糖尿病的老年患者，根据患者的具体情况制定有效的护理方案，做好患者术前准备、术后护理，强调血糖控制及饮食护理，并且做好并发症预防及康复训练、出院指导等。结果 全部患者术后Harris评分标准，优（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，优良率为85.0%。结论 强化围手术期护理有利于全髋关节置换术老年糖尿病患者血糖的控制，能降低手术风险，减低術后并发症的发生率，促进患者早日康复。

关键词：糖尿病；人工全髋；置换术；围手术期；护理

人工全髋关节置换术（THA）是在现代关节外科中髋关节疾病和股骨颈骨折的最佳治疗手段之一，它能消除疼痛，纠正畸形，改善生活质量。但老年糖尿病患者抵抗力低，组织愈合能力差，THA手术后易发生感染、假体松动等并发症，导致预后不佳和手术失败[1]。我院2008年1月～2013年1月收治并成功完成40例老年糖尿病患者THA手术，效果满意。

1 临床资料

40例THA手术老年糖尿病患者中，男27例，女13例；年龄59～83岁，平均67.3岁，均合并2型糖尿病，符合国际上通用WHO 糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）。全部患者均在血糖稳定后及患者基本情况允许下手术。

全部患者术后按Harris评分标准，优（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，优良率为85.0%。本组患者无一例死亡，2例发生低血糖现象，经治疗后缓解；术后切口表浅感染4例，肺部感染2例，经抗炎治疗后延迟数天出院。所有患者均愈合出院，住院平均时间为14.3 d。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 因老年糖尿病患者既往有慢性病史，思想负担重，加之应急创伤，故担心手术能否成功、术后患肢功能是否恢复等，产生焦虑、恐惧心理。少数患者则由于经济原因而心理负担很重。护理时要主动多与患者进行沟通和交流，讲解手术的目的、方法和必要性，强调术后如何防止脱位，如何进行功能锻炼，介绍同类手术的成功率、既往患者的治疗效果，增加患者的信心，消除其对手术的恐惧。同时，家属的理解、支持和合作在改善患者的心理状态中会起很大作用。

2.1.2术前评估 进行THA手术的老年糖尿病患者，术前要充分评估患者既往健康状况及其对病情的影响，包括住院史、用药史、手术史、吸烟史等。评估当前健康状况，改善营养，提高患者对手术的耐受力。

2.1.3健康教育 术前为患者进行健康教育，不仅可以减少术前、术中焦虑，同时也是预防术后并发症的有力措施。指导患者及家属了解糖尿病的基础知识，能自觉地控制饮食，把血糖维持在正常范围。同时，护士应向患者提供术前应掌握的知识、注意的问题、术后有关康复事项，示教有利于患者心身恢复的运动方法，同时训练在床上大小便，为术后功能锻炼及排便做好心理准备。

2.1.4术前准备 ①做好术前辅助检查，包括3大常规、血糖、肝肾功能、心电图、全胸片等，以全面了解患者的一般情况。②对高血糖者，请专科医师会诊，按医嘱给予口服降糖药物或尽早使用胰岛素。胰岛素的使用应在饮食治疗的基础上进行，并严格监测血糖数值，使血糖达到或接近正常水平，保证手术顺利完成，并能减少术后骨折不愈合[2]。③加强饮食护理，给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，必要时给予静脉营养支持，改善营养状况。④做好一般护理，口腔护理、皮肤护理要及时完成。术前7d劝告戒烟酒，术前3d 预防性应用抗生素，术前1d 常规备皮、备血，留置尿管。

2.2 术后护理

2.2.1严密观察生命体征 术后去枕平卧6h，持续心电监护1～3d，密切观察生命体征变化，测体温、血压、脉搏、呼吸1次/h，平稳后改为每4h测1次，持续1～2d。注意静脉补液的通畅与滴数。

2.2.2 注意观察伤口及患肢血运情况 严格无菌操作，注意观察切口渗血、渗液情况，记录患肢血运、皮温、肿胀和肢端活动情况，如有异常，及时报告医生处理。保持引流负压，防止关节腔内积血，注意观察引流液的量、颜色、性质及通畅情况并做好记录；一般引流管放置2～3d，引流量<50mL/d时，可拔引流管。

2.2.3 血糖监控 糖尿病对手术的影响主要取决于术后1w血糖的控制，患者多在术后2～3d内血糖波动最大，这可能与本组患者年龄偏大、麻醉和手术创伤、糖尿病本身、精神紧张等多方面因素有关。一般术后第1d每2h测1次，术后第2d以后血糖较平稳者，可每4～6h测1次，力争把血糖控制在6～10mmol/L。如无特殊情况，患者术后次日甚或当日即可正常进食，在专科医师指导下，尽快恢复术前口服降糖药或皮下注射胰岛素，监测血糖、尿糖，调整用药至维持量。

2.2.3 保持患肢功能位 需向患者说明保持正确体位预防假体脱位的重要性，术后保持患肢外展30°中立位[3]，患肢穿丁字鞋，两大腿之间可放置一个三角形厚垫，三角形的一角抵近会阴部，可帮助两腿外展，并防止患肢外旋、内收，以防止人工假体的脱位。患者卧床期间，不许侧卧，避免内收屈髋导致关节后脱位可能。

2.2.4 预防并发症 ①预防感染：术后感染是THA手术后最严重的并发症之一，一般患者术后感染发生率在1%左右，而糖尿病患者可高达5%。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理，术前备皮动作轻柔，尽可能避免对手术野皮肤的损伤。术后严格按照无菌操作，彻底止血，保持引流通畅。观察体温、白细胞改变以及创面局部症状和体征，对留置导尿的患者进行尿液培养，及时发现有无感染迹象。鼓励患者进行深呼吸、咳嗽咳痰，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，防止肺部感染。保持会阴部清洁，鼓励多饮水，防止泌尿系感染。②预防褥疮：老年糖尿患者，全身循环差，术后因疼痛又不宜翻身，尾骶部及骨隆突部位易发生褥疮，应鼓励患者进行抬臀运动，给予臀部垫气圈或海绵垫、水垫等，每1～2h抬高、按摩受压部位，以促进血液循环；定时翻身，翻身必须由护士操作，避免拖、拉、推等动作；保持床垫的整洁，干燥。③防止下肢深静脉血栓形成：下肢深静脉血栓形成是THA术后常见的并发症，本组患者血液粘滞度高，术后肢体活动少而血液流动性差，更易导致血栓形成[4]。要防止血栓形成，对于吸烟者应劝其术前尽早戒烟；术后加用抗凝药物如低分子肝素等。在护士指导下，术后当天晚上，麻醉未消失前即可适当进行踝关节背曲被动运动，麻醉消失后，作踝关节及腓肠肌、股四头肌主动运动，让家属每2～3h按摩双下肢15min，由足至股部的向心性按摩；同时注意观察患肢的皮肤有无发红、疼痛、肿胀、被动牵拉足趾痛等血栓形成早期征象。④防止关节脱位：本组患者系老年人，依从性差，因此向家属和患者反复强调正确的体位对预防脱位显的尤为重要；术后不宜过早进行直腿抬高活动，以免引起疼痛和脱位。放置便盆时从健侧置入，置入时充分抬起臀部。密切观察患肢放置是否恰当，患肢与健肢长度是否相等，搬动或活动时髋关节有无剧烈疼痛、异响声，肢体有无内旋或外旋，有无患肢无力，如有上述情况，应立即与医生联系并及时给予处理。

2.2.5正确指导患者康复训练 训练在充分发挥患者的主观能动性基础上，应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则制定计划。术后6h可在床上做些简单活动。术后1d即可行股四头肌等张收缩练习踝关节的功能锻炼；术后2d可做髋关节，膝关节的屈伸练习，外展，内收运动；术后3～7d进行屈髋屈膝运动，屈膝范围由小到大，屈髋范围避免大于45°。屈髋屈膝训练2～3次/d，每次不超过30min；2w后下地沿床站立，并借助步行器开始进行平步行走训练，活动范围、时间及运动量逐渐增加，行走时注意保护，防止跌倒、摔伤，避免行走过度疲劳[5]。并逐渐练习屈髋、屈膝下蹲等动作，6w内避免屈髋超过90°，否則将可能导致髋关节脱位。

2.3出院指导 嘱患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加运动量、活动范围、活动时间，防止关节肿胀和疼痛。除了患肢锻炼，同时注重健肢及上肢主动活动、呼吸训练等。术后6w内做到"六不要"，即不要双腿交叉、盘腿、翘二郎腿；不要患侧卧位；不要坐软沙发或矮板凳；不要弯腰拾东西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲厕。加强营养，提高自身免疫力，术后1、3、6个月定期复查，如发现有髋部疼痛或活动后严重不适、感染或其他不适症状及时到医院就诊。

3 结论

THA手术较为复杂，根据老年糖尿病患者病理生理特点，强化围手术期护理，严密监控血糖，积极预防并发症，认真指导功能锻炼，能降低手术风险，减低术后并发症的发生率，对于手术成功和术后康复有着非常重要的作用。

参考文献：

[1]Wazir NN， Mukundala VV， Choon DS. Early results of prosthetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderly patients[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2006，14（1）.

[2]贾国盛，刘志新，池青.糖尿病患者行人工髋关节置换术的围手术期治疗[J].中国实用医药。2007，12（2）：23-24.

[3]许琴琴.全髋关节置换术合并糖尿病患者的围手术期护理[J].护理实践与研究， 2010，7（16）：53-54.

[4]余定华，江勇.髋关节置换术后康复治疗17例[J].中华临床康复，2003，7（4）：596-597.

[5]常芳，刘清，王艳玲，等.老年髋关节置换术患者的康复训练[J].护理与康复，2008，7（1）：60-61.

编辑/刘小燕