肢体黑色素瘤患者行隔离肢体热灌注化疗术后的护理体会

赵霞

摘要：总结1例肢端恶性黑色素瘤患者行隔离肢体热灌注（ILI）化疗术后出现急性皮肤反应、疼痛反应的护理。对患者进行日常生活指导，局部药物治疗，止痛治疗，预防血栓及功能锻炼指导。患者不良反应得到控制，顺利出院。

关键词： 肢端恶性黑色素瘤；隔离肢体热灌注；急性皮肤反应；疼痛；护理

黑色素瘤是临床上较为常见的皮肤粘膜恶性肿瘤。近几十年来该病的发病率和死亡率均呈现上升趋势。恶性黑色素瘤的5年生存率低于10%，属于最难有效治疗的肿瘤之一[1]。原发于皮肤的恶性黑色素瘤约占50%～70%，最常见的原发部位为肢端黑色素瘤，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位，我国统计资料显示肢端黑色素瘤占所有黑色素瘤的41.8%[2]。肢端恶性黑色素瘤早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除。但大多数病例就诊时已发生皮肤或皮下移行转移，失去手术根治的机会，对于这部分患者建议行隔离肢体热灌注（ILI）化疗。

隔离肢体热灌注化疗（isolated limb infusion，简称ILI），是将患肢血液循环和体循环隔离，进行肢体局部热灌注化疗药物的技术。该技术使患肢局部化疗药物浓度大大提高，在加热（39℃～40℃）化疗药物和肢体的同时，能成倍增加杀伤肿瘤的作用[3]。而ILI的副作用主要表现为术后患肢皮肤、软组织、血管的毒性反应[4]。本文介绍了我科近期收治的一例左足底恶性黑色素瘤术后、左大腿皮肤移行转移患者，在行ILI术后出现的患肢局部毒性反。

1 病例介绍

患者，男，49岁，30余年前左足底外伤后出现左足底黑痣，黑痣逐渐突出皮肤表面，并破溃伴有疼痛，2011年10月行恶性黑色素瘤切除术，术后病理：左足底皮肤组织恶性黑色素瘤，浸润皮下脂肪组织。2011年11月于我科行甘乐能及DC-CIK细胞治疗。患者于2012年3月～11月由于局部复发转移，先后行局部肿物切除术及扩大切除术各1次，左腹股沟淋巴结清扫术2次，并行大剂量干扰素治疗3次。2013年4月开始相继发现左足底术区及左大腿上段多发皮肤小结节，完善检查，明确诊断为：左足底恶黑术后，左足底及左大腿皮肤移行转移、双侧髂血管旁及盆壁淋巴结转移、肝转移、腰椎转移。同年7月开始行D1方案化疗2周期及腰椎放疗。患者2013年9月10日入院時一般情况好，查体：左足底术区及左大腿上段皮肤有多发肉色小结节，皮肤完整无破溃、无疼痛，生活可完全自理。实验室检查：WBC 3.27×109/L，PLT 79×109/L。已完善影象学检查，B超室检查，测量肢体体表面积。于2013年9月11日行左下肢隔离肢体热灌注（ILI）化疗。

2 术后护理

2.1皮肤护理 ILI术后，注意观察患肢皮肤温度、色泽、肿胀程度并记录。患者术后1d患肢皮肤完整、无破损，无明显肿胀及发红，护士用手背触摸患肢皮肤及健侧肢体皮肤，感受患肢温度略高于健侧。术后3d出现患肢皮肤轻度肿胀、发红，皮肤无破损，皮肤温度高于健侧。术后5d患肢皮肤出现散在红斑、肿胀加重，皮肤无破损，皮肤温度高于健侧。术后14d患肢皮肤肿胀明显减轻，皮肤出现色素沉着，皮肤无破损。术后20d患肢皮肤色素沉着，无明显肿胀及疼痛，皮肤完好无破损。通过对患者皮肤观察及时了解皮肤反应的级别，便于给予及时有效的护理措施。

2.2药物外敷 ILI术后，立即在患肢均匀涂抹湿润烧伤膏，涂抹药膏时动作要轻柔，特别是在脂肪组织薄弱处，如膝关节，动作更需轻柔，防止皮肤破损。敷药厚度小于1mm，禁忌过厚，以免影响对皮肤的观察，更不利于药物吸收，严重时会出现皮肤毛孔堵塞，发生皮肤炎症反应。敷药间隔时间：术后1～7d为1次/4h，术后8d待急性皮肤反应期过后，可改为1次/6h。每次涂抹药膏前，应先清洁皮肤表面污垢及残留药膏，可用无菌盐水棉球轻拭皮肤，直至皮肤清洁，待干燥后方可涂抹湿润烧伤膏。如有皮肤破损，破损处勿涂抹药膏，防止发生感染。

2.3生活护理 注意保持床单被褥的清洁干燥，术肢涂抹药膏后应垫一次性尿垫，防止药膏污染床单位，如不慎污染及时给予更换。更换时，注意保护患肢，避免拖、拉、拽等物理性损伤，防止皮肤破损。患者着装要求尽量宽松、柔软、舒适，选择纯棉衣裤，保持衣裤清洁干燥。病室温湿度应适宜，增加患者舒适度，避免过冷或过热。

2.4疼痛护理 患者于ILI术后3d开始出现患肢疼痛，此时护理人员教会患者正确使用《疼痛程度数字评估表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字表示：无疼痛（0），轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～9），剧烈疼痛（10）。患者学会准确汇报疼痛程度。认真听取患者主诉，了解疼痛部位、程度、性质并记录。住院期间对患者疼痛进行连续评估，包括基础痛和爆发痛，并记录，以便于日后观察。适当抬高患肢，促进静脉血液回流，定时给予患肢涂抹湿润烧伤膏，可以减轻患者的疼痛。定期监测肌酸激酶（CK值），了解肌肉组织溶解破坏程度，肌肉组织溶解破坏越严重，CK值越高，患者疼痛越明显。患者术后5d CK值急剧增高（4376IU/L），遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，1次/4h，患者疼痛即可控制在2～3级，效果满意。患者出现爆发痛时，遵医嘱给予药物止痛如强痛定100mg肌肉注射，患者疼痛可控制在2～3级，效果满意。同时给予患者心理指导，放松患者心情，可采取收听广播、家人读报等方法分散注意力，以缓解疼痛。

2.5改善患肢微循环 足背动脉的观察，ILI术后护士需严密观察患肢足背动脉搏动情况，足背动脉搏动良好，提示患肢血液循环好，如足背动脉搏动减弱或消失，提示患者发生微循环障碍，给予患者适当抬高患肢。

2.6抬高患肢 ILI术后返回病房立即给予患肢膝关节处垫一软枕，适当抬高患肢，抬高角度约为30°，以促进患肢血液回流，从而达到减轻患肢肿胀，改善患肢微循环的目的。过高影响患者舒适，过低不利于患肢血液循环。

2.7周径测量 ILI术后返回病房立即测量患肢周径，以后每日晨起测量患肢周径，通过周径的测量，可更加确实的了解患者肢体肿胀的程度，为医生用药提供参考依据，通过用药可改善患肢微循环。测量方法：以膝关节为中心测量膝上10cm及膝下10cm周径，第1次测量时用记号笔在肢体上做好标记，以后每次都在同一位置测量，以保证取得数值的准确性，并做好记录。

2.8防下肢血栓发生 ILI术后可给予预防性抗凝治疗，速碧林0.6IU皮下注射。指导并协助患者定时翻身、变换体位、抬高患肢，促进血液回流，防止血栓发生，并注意观察足背动脉搏动情况。术后患者可适当下床活动，但注意患肢不宜长时间下垂、受压，以免加重疼痛。术后多饮水，多吃蔬菜、水果、豆类等低脂饮食。保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响下肢静脉血液回流，预防下肢血栓的发生。

2.9出院指导 指导患者出院后遵医嘱继续口服地塞米松片，定期复诊。逐渐进行患肢功能锻炼，逐步恢复肢体功能，不可操之过急。教会患者及家属如何进行皮肤护理，坚持涂抹烧伤膏。抬高患肢，以促进血液回流，减轻水肿。建议低脂饮食。

3 护理体会

隔离肢体热灌注（ILI）化疗在国际上已有几千例的临床应用经验，其临床有效率（病灶消失和明顯缩小）约80%，而常规全身化疗有效率仅15%～20%。目前ILI化疗是肢体黑色素瘤（局部复发和移行转移）国际公认的标准治疗手段，有效率高，安全性好。我科自2007年9月开展第1例ILI化疗至今，已对百余例复发或进展期的肢体黑色素瘤患者进行治疗，积累了一定的临床护理经验。

对于ILI术后患者护理的关键在于对患肢皮肤情况的有效观察和护理[5]，不同疼痛级别的处置以及患肢微循环的改善措施。采取正确及时的观察和有效的护理方法，可以及时发现和减轻患者治疗的不良反应，使患者能更加顺利地接受和完成ILI化疗。ILI化疗在国内是一项新开展的技术，在护理方面依然缺乏经验。希望通过病例的积累，能够不断完善相关的护理流程，以保障患者在术后恢复期的安全和生活质量。

参考文献：

[1]Jeffrey W. 恶性黑色素瘤的免疫治疗进展[J]. 中国肿瘤临床， 2012， 39（9）： 486-489.

[2]郭军，斯璐. 中国黑色素瘤诊治指南（2011版）[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（2）：159-171.

[3]王伦，盛锡楠.国内首例隔离肢体热灌注技术治疗恶性黑色素瘤成功[N].保健时报， 2008.

[4]Kathleen S. Nursing Care of Patients Undergoing Isolated Limb Procedures for Recurrent Melanoma of the Extremity[J]. Journal of PeriAnestbesia Nursing，Vol 27，N0 2（April），2012：pp 94-109.

[5]陈威，徐春霞. 肢体黑色素瘤患者行隔离肢体热灌注化疗后并发急性皮肤组织反应的护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（17）：2053-2054.

编辑/哈涛