提高病案质量 保证病案服务水平

罗晓玲

摘要：目的 促进病案质量持续改进，保证病案服务水平。方法 统计10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的质控记录，分析缺陷原因，指出减少缺陷的对策。结果 1188例缺陷，缺陷率11.80%，1565项缺陷：漏印25.50%，记录不全24.98%；病历结构复杂较多的科室或病历较多的月份缺陷率較大；返修者职称较低，返修较多。结论 增强病案质量意识，加强学习，规范病历书写，提高专业与电脑操作水平，落实三级医生负责制，合理配备人力，完善电脑软件，能提高病案质量，保证病案服务水平。

关键词：病案质量；减少缺陷；病案服务

优质的病案服务需要有优质的病案质量支持，特别是病案借阅、复印，需要病案完整、正确，否则会出现病案复印效率低、病案复印和借阅的资料不准确，甚至会引起纠纷。为了病案质量持续改进，保证病案服务水平，我们统计了某分院10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的病案室质控记录，分析缺陷原因，提出减少病案缺陷的对策。

1 资料和方法

1.1一般资料 来自某分院病案室2011年1月～5月电子版纸质病历的质控记录，病历的质控按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的标准。

1.2方法 用Excel 2003按病历缺陷项与分布、病历返修者身份、各科病历缺陷与平均住院天数构成、每月病历与缺陷的构成进行统计与分析。

2 结果

2.1病历缺陷构成 我某分院2011年1月～5月出院病历10068例，缺陷病历1188例，缺陷率11.80%，有些病历缺陷不只一项，所以有1565项缺陷，按现象和分布见表1。

2.1.1常见缺陷项分布 按多少依次：首页、医嘱、病程记录、出院记录、住院记录，此五缺陷79.24%，多数为国家规定允许复印范围。

2.1.2常见的缺陷现象 漏印25.50%，涉及所需印的病历；记录不全24.98%，涉及首页、出院记录、病程记录、手术记录，未按时完成14.12%，资料不全9.46%：主要是整理病历遗漏护理资料、麻醉手术资料、门诊资料，此四缺陷74.06%，这些都会影响病案复印的效率和病案复印、借阅者得到的资料质量。

2.3缺陷病历各级返修者构成 返修的医生中，初、中、高级职称返修率分别占61.73%、 12.59%、3.77%，职称较低，返修较多，护理人员11.88%。进修医生10.03%，见表2。

2.4各科缺陷病历与平均住院天数构成 病历缺陷率外科大于内科；同为内或外科病历，平均住院天数多，缺陷率大；病历结构复杂，如有转科，操作，手术较多的科室病历，缺陷率大（见表3）。

2.5每月病历与缺陷的构成 每月病历较多，缺陷病历较多，缺陷项也较多，缺陷率较高（见表4）。

3 分析

3.1个别医生知识面不全 从表1和表3可看出，个别医生理论知识不足，对规范的病历书写基本功不扎实，对完整的病历结构不熟悉，因此病历结构越复杂，或住院天数越多，越易有缺陷，对电子病历软件的正确使用欠熟练，特别是进修医生及每年新入职的新手，没经系统培训或上级医生指导就已经在实操，部分的上级医生没认真核对，随意签字，导致缺陷，从表2也显示进修医生和初级医生的缺陷比率较高。

3..2个别医生责任心不强 个别医生对病历的按时按质完成不甚重视，盲目复制病历造成缺陷，也没有在书写和打印后认真核对，从表1可看出漏印及记录不全占了缺陷原因50.5%，影响病案复印的及时提供和病案复印、借阅资料准确性。

3.3相对人手不足 大部分医疗文书的完成都是由住院医生或进修医生完成，工作量大，特别是在某种疾病流行或暑假时，主治忙于应付各种日常诊疗活动，相对的人手配备不到位影响病历书写质量，表4显示病历较多的月份，缺陷例数较多，缺陷项较多，缺陷率较高。

3.4三级医生负责制落实不到位 科主任是病案质量管理第一责任人，有些因忙于行政事务，诊疗工作，与外界交流，科研等，疏忽了履行病案质量监控的责任，主治医生没有发挥指导和督促住院医生，进修医生，实习生的病历书写，合理返修的作用，没有对病历缺陷进行分析和总结，使三级医生审查，修改成了形式。

3.5合作欠协调 医护间、科室间在病历的完整归档上欠协调合作，有时护理资料或麻醉资料未被完整归档，还互相推诿，表1中资料不全占缺陷原因第四；遇到与电脑系统有关的病历缺陷，没有与电脑室或电脑公司及时联系，或推诿手续多，电子病历模板被错选的修改往往被搁置一边，电脑室或电脑公司部分人员也没及时为临床第一线提供必要的优质服务。

3.6软件系统待完善 因软件系统是边开发边完善边使用，造成的缺陷未被及时检出，医生虽然在使用中觉得系统不完善，但没有及时反馈要求解决，软件开发商也没有及时建立监测-反馈-改进体系，表1中数据丢失或操作不当占缺陷原因第五位。

4 对策

4.1提高病案质量意识 加强病历书写责任心

4.1.1提高确保病案质量的意识 各级领导的重视是确保病案质量的重要保障 对病案管理越重视，越投入，就越发达，病案质量越高，病案服务水平越高，我院医务部、护理部、各大科部定期组织病历质量抽查、评比，病历书写比赛，设规范病历书写优秀奖，请院内外专家讲课，组织规范病历书写的学习，病历书写优秀者介绍经验等相关内容的活动，进一步提高了大家确保病案质量的意识，病案服务水平也得到提高。

4.1.2加强法律意识和病历书写责任心 各级医护人员应加强法律意识和工作责任感，树立并不断强化病案形成期全过程的质量控制意识，把好源头关，我院要求各科：确保病案在离开科室时做到不缺项、不残缺，病案排列次序正确[1] ，并已签名；对病案的重视程度是决定病历质量的重要因素，因此本院主治、主任医师首先需重视病案书写，再督促下级医师去加强病案书写质量[2]。实践证明科室主任重视病历的，质量较好。

4.2加强三级医生责任制

4.2.1一级病历质控 临床科室的质控最关键，需经常自查，自检，自控本科的病案质量，科主任或主任医师应检查主治医师对住院医师的病历质控，我院规定：拟晋升者需有协助上级医生质控病历的记录，从源头上保证病案质量。

4.2.2二級病历质控 我医务部、护理部定期随机抽查各病区病历，督促各级医护人员按质按量完成好病历，真正起到二级病案质控的权威性作用。

4.2.3三级病历质控 我病案科工作人员按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的标准对病历进行质检，对不规范病历及时反馈，合理返修，把好质量关。不断完善病历质控体系，促进病历质量的持续改进，使其能真正体现医院医疗水平，保证病案服务水平，体现医院管理水平。

4.3加强学习 提高水平

4.3.1岗前培训 新员工或进修医务人员由医务部及科教部负责组织岗前培训，确保在实操前都进行过系统学习规范病历书写及有相关的专业和电脑操作知识供指导。

4.3.2院级 科级定期组织学习 各科设各自专业的规范病历本，有常见缺陷的注意记录，有病历排序供轮科医护人员和进修医生参考，减少重复的低级缺陷。

4.4 完善沟通 密切配合 病案服务是医疗服务的一部分，病案服务质量代表了医院的服务水平，需要高质量的病案支持，需要全员多部门的共同配合才能完成，因此，全员要树立责任感与集体荣耀感，认识到每本病历都代表本院、 本科室的医疗质量，所以每一环节需做好，并为上一环节把质量关，各科室间要有良好的沟通，发现缺陷，及时沟通和完善，否则缺陷将可能被复制，影响病案质量和病案服务水平。

4.5合理配备人力 特别是疾病流行或患者较多时，更要合理安排好人力，班次；各人也要调整自己，及时完成病历，减少月头放松，月尾被动而仓促完成病历的情况，使医疗活动持续良好发展，医疗质量、病历质量、病案服务质量得到充分保证，减少纠纷

4.6完善电子病历系统 利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平[3]：完善电子病历监控功能，电子病案系统智能化、自动化的网络质控简化工作程序，优化工作流程，电子病历系统应设定已打印及纠错、提醒功能，提醒医师打印病历，及时书写病历，纠正基本错误；建立监测-反馈-改进体系，如有异常及时反馈给软件开发商，督促其完善。

病案质量得到了持续改进，病历完整、正确度有了提高，也保证了病案服务水平。

参考文献：

[1]刘海峰，李维民，马琳，等.三级质控在病案质量管理中的应用[J].中国病案，2012，13（2）：20.

[2]杨兴辰，奚伟强，张学云，等.某院提高病案质量的做法[J].解放军医院管理杂志，2011，18（10）：906.

[3]卫生部.电子病历基本规范（试行）（2010年）[Z].北京：卫生部，2010.

编辑/刘小燕