MSCT在小儿腹部囊性肿块诊断中的应用

周朝理

摘要：目的 探讨多层螺旋CT对小儿腹部囊性肿块来源的判断及定性诊断价值。方法 回顾性分析43例经手术、病理证实的小儿腹部囊性肿块的CT表现，全部病例均行CT多层螺旋平扫或增强扫描，部分经后处理技术得到二维及三维图像而诊断。结果 腹腔囊性肿块17例，其中胆总管囊肿9例，肠系膜囊肿5例，大网膜囊肿1例，脐尿管囊肿合并感染1例，胰腺假性囊肿破裂1例；盆腔囊性肿块14例，其中卵巢囊性肿瘤12例，子宫阴道积液1例，盆腔脓肿1例；腹膜后囊性肿块12例，其中肾母细胞瘤8例，腹膜后囊性畸胎瘤2例，腹膜后神经节细胞瘤1例，肾周脓肿1例。结论 多层螺旋CT检查对小儿腹部囊性肿块有很高的诊断价值，为临床手术治疗提供重要的依据。

关键词：小儿；腹部；囊性肿块；MSCT

小儿腹部囊性肿块的来源和种类繁多，肿块小时多无症状，肿块较大时可触及腹部包块，包块使其周围组织器官受压移位，难以显示其周围正常的解剖结构。多层螺旋CT能准确反映囊性肿块的部位、大小、形态、囊内结构及周围脏器受压移位情况，对囊性肿块的定位及定性诊断有很大的帮助[1]。现回顾性分析我院43例经手术病理证实的小儿腹部囊性肿块的CT表现，旨在提高诊断及鉴别诊断能力。

1 材料与方法

1.1一般资料 43例患儿为我院2008年1月～2011年12月住院患者，男14例，女29例，年龄为1月～13岁，平均5岁。临床主要症状为38例腹部包块，9例黄疸，12例阵发性哭闹，17例腹痛，6例发热。

1.2方法 设备使用Philips brilliance16层螺旋CT扫描，对不合作哭闹患儿口服10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg，1次最多不超过10 ml，入睡后行多层螺旋常规平扫。43例中28例因患儿年龄太小或不合作只做平扫，15例同时做平扫加增强扫描，经肘静脉注入碘普罗胺300，新生儿一次剂量为4ml/kg，婴儿为3ml/kg，幼儿为1.5ml/kg，最多1次不超過40ml，注射速率原则上小于20ml/min，且以缓慢为好。增强扫描后部分经后处理技术得到二维及三维重建图像而诊断。

2 结果

2.1多层螺旋CT诊断结果 小儿腹部囊性肿块来源于腹腔内、盆腔内及腹膜后。小儿腹腔囊性肿块多来源于胆管、肠系膜、大网膜、脐尿管、胰腺等，主要有胆总管囊肿9例、肠系膜囊肿5例、大网膜囊肿1例、脐尿管囊肿1例、胰腺假性囊肿1例；小儿盆腔囊性肿块多来源于卵巢、子宫。主要有单纯性卵巢囊肿6例、卵巢粘液性囊腺瘤4例、卵巢囊性畸胎瘤2例、子宫阴道积液1例、盆腔脓肿1例；小儿腹膜后囊性肿块主要有肾母细胞瘤8例、腹膜后囊性畸胎瘤2例、腹膜后神经节细胞瘤1例、肾周脓肿1例。

2.1多层螺旋CT表现

2.1.1胆总管囊肿9例，临床以腹痛、黄疸、腹部包块三大症状为主，CT表现为右上腹圆形或卵圆形，边界清楚的单房囊性肿块，囊壁厚薄均匀，为1～2mm，囊内密度均匀，CT值为6Hu，增强后囊壁有强化。其中2例伴肝内胆管扩张，表现为门脉旁树枝样低密度影。

2.1.2肠系膜囊肿5例，临床表现为腹胀、腹痛、腹部包块，CT表现为腹腔内脊柱前方圆形或椭圆形囊性肿块，囊内密度均匀，CT值约为10Hu，呈单房或多房，囊壁菲薄，囊壁无或轻度强化，肠腔受压向前方及两侧移位。

2.1.3大网膜囊肿1例，临床表现为腹部膨隆伴发热，CT表现为腹腔前方紧贴前腹壁，与肠管间的巨大圆形或椭圆形囊性肿块，囊内密度均匀，CT值约为10Hu，呈单房或多房，囊壁菲薄，囊壁轻度强化，肠腔受压向后方及两侧移位。

2.1.4脐尿管囊肿1例，CT表现为正中腹壁与腹膜之间巨大含气囊性肿块，囊内见液气平面，肠腔受压后移。

2.1.5胰腺假性囊肿1例，常为多房性并使胰腺体尾部同时受累，胰周脂肪模糊不清。

2.1.6卵巢囊性肿瘤12例，其中卵巢单纯囊肿6例，临床主要表现为腹痛，CT表现为单或双侧附件区圆形单房囊性肿块，多较小，边界清楚，壁薄而光滑，增强后无强化；卵巢粘液性囊腺瘤4例，临床主要表现为腹盆腔包块，CT表现为下腹部至盆腔内巨大圆形或椭圆形多房分隔囊性肿块，囊壁及间隔厚薄欠均匀，各房大小形态不一，增强后囊壁及分隔轻度强化；卵巢囊性畸胎瘤2例，临床主要表现为腹痛、腹盆腔包块，CT表现为腹盆腔内圆形或卵圆形囊性肿块，边界清楚，囊壁厚薄均匀，囊内见水样密度、不规则软组织团块及分隔影，增强后无明显强化，不含脂肪及钙化成分。

2.1.7子宫阴道积液1例，临床主要表现为盆腔包块，CT表现为膀胱与直肠之间类圆形单房囊性肿块，向下逐渐变细走行在膀胱直肠窝呈倒锥形，增强后子宫及阴道肌层强化，使子宫腔及阴道内无强化的囊性肿块衬托更明显。

2.1.8盆腔脓肿1例，临床主要表现为发热、腹痛、盆腔包块，CT表现为盆腔内不规则囊性肿块，囊壁厚，囊内密度不均，增强后囊壁明显呈环形强化。

2.1.9肾母细胞瘤8例，其中左肾5例，右肾3例。表现为患侧肾外形明显增大，肾区见一巨大囊实性肿块，密度不均匀，边缘模糊，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化，低密度坏死囊变区无强化，残余肾实质呈新月形强化。

2.1.10腹膜后畸胎瘤2例，其中左侧1例，右侧1例。表现为腹膜后巨大囊实性肿块，边缘清楚，其内见水样、脂肪、软组织及钙化混杂密度影，增强后肿块无强化。

2.1.11腹膜后神经节细胞瘤1例，为右侧。表现为腹膜后圆形或椭圆形实性肿块，密度均匀，边缘清楚，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化，并包绕大血管，肠系膜淋巴结肿大。

2.1.12肾周脓肿1例，为右侧。表现为肾周囊性厚壁肿块，并见气体密度影，增强后肿块壁明显呈环形强化。

3 讨论

3.1胆总管囊肿又称先天性胆总管囊状扩张症，不满周岁婴儿多见，女性多于男性[2]。分为五型：Ⅰ型（囊肿型）为胆总管囊状或梭形扩张，占80%～90%；Ⅱ型（憩室型）为胆总管真性憩室；Ⅲ型（膨出型）为胆总管十二指肠内段局限性扩张；Ⅳ型为肝内外胆管多发扩张或肝外胆管多发扩张；Ⅴ型即carolis病[3]。由于胆总管本身的解剖位置，单房囊肿压迫胰头变形，胰腺短缩为常见CT表现。胆总管囊肿常造成肝内胆管及胆囊淤积扩张，可与其它囊肿鉴别。临床以腹痛、黄疸、腹部包块三大症状为主。CT表现为右上腹圆形或卵圆形，边界清楚的单房囊性肿块。

3.2肠系膜囊肿多为先天性淋巴管阻塞致囊性扩张所形成，主要发生于空回肠系膜间，少数发生于横结肠及乙状结肠系膜。临床表现为腹胀、腹痛、腹部包块，CT表现为腹腔内脊柱前方圆形或椭圆形囊性肿块，囊内密度均匀，呈单房或多房，囊壁菲薄，囊壁无或轻度强化，肠腔受压向前方及两侧移位。

3.3大网膜囊肿多为先天性淋巴管阻塞致囊性扩张所形成，发生于大网膜的任何部位[3]。大网膜囊肿一般位于前腹壁与肠管之间，体积较大，推移肠管向后方及两侧方移位，不造成肠梗阻。临床表现为腹部膨隆伴发热，CT表现为腹腔前方紧贴前腹壁，与肠管间的巨大圆形或椭圆形囊性肿块，囊内密度均匀，呈单房或多房，囊壁菲薄，囊壁轻度强化，肠腔受压向后方及两侧移位。

3.4卵巢粘液性囊腺瘤多发生于中青年妇女，占卵巢良性肿瘤的20%，体积较大，常大于10 cm，1个囊内套有多个小子囊，囊内分隔厚薄不均，其厚度小于5mm，而出现囊壁结节或囊内分隔厚度大于5mm者，恶性变可能性极大[5]。临床主要表现为腹盆腔包块，CT表现为下腹部至盆腔内巨大圆形或椭圆形多房分隔囊性肿块，囊壁及间隔厚薄欠均匀，各房大小形态不一，增强后囊壁及分隔轻度强化。

3.5卵巢囊性畸胎瘤占卵巢原发肿瘤的15%，8%～15%为双侧性[6]。由于内含各胚层衍化组织，CT不难诊断，如果仅由成熟外胚层组织构成，缺乏脂肪及骨骼成分，则需与其它囊性肿块相鉴别。囊性畸胎瘤可发生恶变，通过皮样囊肿的大小、与周围组织间脂肪界面及增强效应来判断是否有恶变[7]。临床主要表现为腹痛、腹盆腔包块，CT表现为腹盆腔内圆形或卵圆形囊性肿块，边界清楚，囊壁厚薄均匀，囊内见水样密度、不规则软组织团块及分隔影，增强后无明显强化，不含脂肪及钙化成分。

3.6子宫阴道积液不多见，多为先天性，在新生儿或月经初潮时被发现。新生儿期多由于阴道或宫颈闭锁、高度狭窄、横隔或无处女膜，由于患儿在宫内受母体激素刺激，产生分泌物或阴道分泌物大量积聚于宫内引起；青春期则常见于单纯无处女膜或横隔形成。子宫阴道积液常伴有泌尿系统的畸形。临床主要表现为盆腔包块，CT表现为膀胱与直肠之间类圆形单房囊性肿块，向下逐渐变细走行在膀胱直肠窝呈倒锥形，增强后子宫及阴道肌层强化，使子宫腔及阴道内无强化的囊性肿块衬托更明显。

3.7盆腔脓肿较常见，准确诊断局部脓肿，迅速进行治疗非常重要。脓肿壁由多血管成分结缔组织构成，CT显示脓肿不均匀厚壁，明显环形强化，其内密度不均匀，见到肠腔外气体是脓肿最具特征性的表现[4]。临床主要表现为发热、腹痛、盆腔包块，CT表现为盆腔内不规则囊性肿块，囊壁厚，囊内密度不均，增强后囊壁明显呈环形强化。

3.8肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是儿童最常见的肿瘤，占儿童恶性肿瘤的10%～24%，占儿童腹膜后肿瘤的1/3。临床特征为腹部巨大肿块、高血压、发热、血尿。CT表现为患侧肾外形增大，肿块占据部分或整个肾脏，多呈类圆形，境界清楚，但与肾脏界限模糊，瘤体内密度不均，呈等至低或更低密度影，对周围器官有推挤，但不包绕大血管，增强扫描瘤体内不均匀强化，残余的肾实质呈新月形强化，与肿瘤形成鲜明对比，此征对鉴别肾外肿瘤极有价值。肾母细胞瘤患儿尿Midkine检查为阳性。

3.9腹膜后畸胎瘤与卵巢、骶尾部、纵隔等其他部位畸胎瘤一样起源于胚芽细胞，在卵黄囊形成，残留于体腔的中线部位，具有发育成三个胚层组织和结构的潜力。发病仅次于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤。女性多见，73%病例于2岁前发病。根据其分化成熟的程度不同，畸胎瘤又可分为良性和恶性两类。良性者多见，约占畸胎瘤总数的99%，而恶性者仅占1%左右。腹部包块和腹胀为腹膜后畸胎瘤的主要临床表现，CT表现为肾前和肾旁巨大囊实性肿块，境界清楚，密度不均匀，其内见液体、软组织、脂肪、骨骼及钙化等成分的混杂密度，有时可见脂液平面，增强后液体、脂肪、骨骼及钙化组织无强化。

3.10神經节细胞瘤属神经源性良性肿瘤之一， CT表现为腹膜后圆形或椭圆形实性肿块，密度均匀，边缘清楚，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化。神经节细胞瘤一般比神经母细胞瘤小。

3.11肾周脓肿多因外伤或炎性病变所致。CT表现为肾周囊性厚壁肿块，由产气菌感染的脓肿，其内可见气体密度影或气液平面，增强扫描能更清楚显示脓肿的大小和范围，且壁明显呈环形强化为特征。

此组儿童腹部囊性肿块多来源于卵巢、其次为胆管、肠系膜、大网膜、子宫、脐尿管、胰腺及腹膜后等，均为良性肿瘤。对非典型病变不具CT特征时，需结合病史、性别、年龄及临床症状而诊断。

总之，CT检查能清楚显示囊肿的部位、形态、大小、边缘、密度、囊内结构、强化程度及病变周围脏器受压情况，有助于作出定位、定性及鉴别诊断，为临床手术治疗提供重要的证据。

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