胆道闭锁的治疗

张传勃　董克刚

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是新生儿时期导致黄疸极为严重的一种疾病。在我国此病并不少见，发病率在出生存活的新生儿中约占1/8 000～1/15 000，以胆管进行性破坏和肝纤维化为特征性病理改变，如治疗不急时，患儿不可避免会发展为肝硬化、肝衰竭，最终死亡[1-2]。因此需要在肝纤维化的早期，尽早的明确诊断，并主张对3个月内的BA患儿，尽早实施Kasai手术，但术后存在诸多的并发症，如胆管炎、门静脉高压、消化道出血、肝内胆管扩张、肝功能衰竭等，远期疗效仍不理想，小儿肝移植的开展，使BA患儿术后长期存活率和生存质量得到了提高。

1肝门肠吻合术

1963年Gross将BA分为胆总管闭锁即可吻合型（5%～10%）和肝管闭锁、肝门部闭锁即不可吻合型（90%～95%），其中对不可吻合型BA患儿手术治疗效果极差，平均的生存时间紧19个月[3]。1974年日本小儿外科医生Kasai最先采用了肝门空肠吻合术治疗BA患儿[4]，治疗的存活率显著提高，很快这一术式得到了小儿外科医生的认可和广泛性的提高。

Kasai手术（即肝門空肠R-Y吻合术），Kasai根治手术的关键是肝门部的解剖。正确的肝门解剖十分重要，根据前人经验最好在手术中应用放大镜进行操作，彻底剪除肝门部纤维块，使切除断面侧面达门静脉入口的肝实质，纵面达静脉后壁水平，切除肝门纤维块深度要适宜，过浅有可能未达到适宜的肝内小胆管，过深损伤肝实质影响手术吻合处的愈合[5]。对于剪除创面的止血应用压迫止血，慎用电凝。其次是胆道的重建，大多数是距离Treatz韧带15 cm处离断空肠，缝合远端开口，经结肠后上提至肝门适当可吸收线间断缝合，近端肠管开口距离肝肠吻合40～50 cm处，端侧吻合。

1.1对再次手术的选择的问题 对术后无胆汁排出、胆汁排出少，术后胆汁排出良好但因术后病发症如术后胆管炎，有着不同意见。根据前人经验，笔者认为仅对术后胆汁排出良好而因胆管炎中断的患儿可考虑再次手术，并且尽快手术，否则肝功能损害会严重，影响患儿术后的疗效。

1.2术后的一般治疗 除常规吸氧、胃肠减压、输液、抗感染等外，特别强调加用利胆药和糖皮质激素。利胆药物包括去氢胆酸、熊去氧胆酸、胰高血糖素、斯美泰、前列腺素E2等，其中熊去氧胆酸显著降低胆红素水平，被广泛应用于临床，并取得良好的疗效。一般推荐术后进食后口服熊去氧胆酸10mg/Kg/d，维持1～2年，也有服用终生的报道。术后为预防免疫介导的肝脏损伤、减少反流性胆管炎、改善胆汁引流等，常规应用糖皮质激素短期冲击治疗。Meyers 等[6]介绍了先以静脉途径应用10、8、6、5、4、3、2 mg/Kg/d，共7 d，再口服泼尼松2 mg/Kg/d，8～12 w的方法。明显改善胆汁引流，提高患儿自体肝脏生存年限。

1.3术后并发症及处理 除开腹手术的常见并发症外，胆道闭锁Kasai术后最常见的并发症是胆管炎，发生率在40%～93%。主要特征为无其他部位的感染的发热、黄疸加深、大便颜色变淡等。导致胆管炎的众多机制中，逆行感染被广泛接受。预防和治疗主要应用抗生素、激素、熊去氧胆酸等加速胆汁的清除。门静脉高压症是胆道闭锁术后的严重并发症，发生率为34%～76%，食管静脉曲张是其早期的表现，因此有人提出用内窥镜对Kasai术后1年的患儿进行随访作为指标其一。门静脉高压症的处理主要是应用内镜下注射硬化剂或行曲张静脉套扎术。对于严重的脾大、脾亢，现提倡行部分脾动脉栓塞术。肝内胆管扩张是Kasai术后较少见的患儿晚期并发症。临床表现是反复发作胆管炎。其中单个囊性扩张可行局部的病灶切除，存在其他复杂多个囊性扩张则预后不良。

通过近50年的进步，Kasai手术使BA患儿远期存活率得到了较大提高，从开始的30%到现在的50%～60%，更有报道20年存活率达23%的报道[7]，Kasai手术基本已成为BA患儿的首选治疗，但Kasai术后病发症发生率较高，没有明显改善，即使在Kasai手术相对成熟的日本，术后的长期存活率也较 低[8]，所以我们还要寻求新的治疗方法。

2肝移植

1963年Thomas Starzl对3岁的胆道闭锁患儿Bennie Solis进行了全世界第一次肝移植的尝试[9]，与西方发达国家相比，我国的肝移植起步较晚，但经过十余年的发展，手术的成功率不断的提高，取得了满意的疗效，根据我国有关的小儿肝移植报道，小儿肝移植90%成功的病例是胆道闭锁，可以说胆道闭锁目前是小儿肝移植最常见的适应症。

儿童肝移植的主要手术方式包括活体肝移植、劈离式肝移植。在许多较发达国外大多采用劈离式肝移植，其与传统的活体全肝移植术后效果相当，同时，该术式实现了"一肝两用"，也为那些无法找到合适供体的患儿带来了福 音[10]。我国传统大多应用传统的活体肝移植，由于尸体供肝的短缺，扩大供肝的来源，近几年我国开始开展劈离式肝移植，相信随着国内有条件医院开展陆续小儿肝移植，手术的成功率和治疗效果会进一步提高。

总之，Kasai手术（即肝门空肠R-Y吻合术）是一种较普及的治疗BA的术式，较肝移植更适合我国的胆道闭锁患儿，Kasai术是胆道闭锁的首选治疗，现有条件下，我们要提高BA的病因学认识，提高早期诊断水平，改进Kasai手术（即肝门空肠R-Y吻合术）的技术，加强术后药物综合治疗等对提高疗效有重要作用。可使患儿获得痊愈，也有不少患儿术后得以长期生存，其中部分患儿的长期生存质量接近与正常儿童。另外肝移植的成功更明显的改善了预后。

参考文献：

[1]Petersen C， Ure B M. What cs new in biliary atresia[J].Eur JPed ia tr Surg，2003，13（1）：1-6.

[2]Nio M， Ohi R， Miyano T， et al. Ve-and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia： A report from the Japanese Biliary Atresia Registry[J].J Pediatr Surg，2003，38（7）：997-1000.

[3]Howard ER， Maclean G， Nio M ，et al. Survival patterns in biliary atresia and comparison of quality of life of long-term survivors in Japan and England[J].Pediatr Surg，2001，36：892-897.

[4]Kasai M. Treatment of biliary atresia with special reference to hepatic portoenterostomy and its modifications[J].Prog Pediatr Surg，1974，6：5-52.

[5]郑珊.胆道闭锁的治疗现状[J].实用儿科临床杂志，2007，22（23）：1767-1769.

[6]Meyers RL， Book LS OcGorman MA， et al. High-dose steroids，ur-sodeoxycholic acid，and chronic intravenous antibiotics mi prove bile flow afterKasaiprocedurein infantswith biliary atresia[J].J Ped ia tr Surg，2003，38（3）：406-411.

[7]Ly kavieris P， Chardot C， Sokhn M， et al. Out come in adulthood of biliary atresia：study of 63 patient s who survived for over 20 years with their native[J].liver H epatolo-gy，2005，41：366-371.

[8]Nio M， Ohi R， Miyano T， et al. Five-and 10-year survival rates after surgeryf or biliary atresia：A report from the Japanese Biliary Atresia Registry[J].Pediatr Surg，2003，38：997-1000.

[9]Starzl， Thomas（1992）. The Puzzle People：Memoirs of a Transpl Surgeon.Pittsburgh：University of Pittsburgh Press.ISBN 0-8229-3714-X.

[10]夏強.小儿肝移植的现状与展望[J].肝胆外科杂志，2011，（05）：327-328.

编辑/张燕