老年患者呼吸机相关性肺炎的调查分析

杨海侠

摘要：目的 对老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素进行调查分析，以便采取措施及早预防。方法 回顾我院2011年2月～2013年1月老年机械通气患者145例，其中确诊的VAP患者60例，男35例，女25例，年龄60～89岁的呼吸机相关性肺炎的相关危险因素，并应用统计学方法进行论证。结果 发现患者APACHE-II评分、呼吸管路更换频率、不同体位、医护人员交叉感染，使用两种以上抗菌素等因素与呼吸机相关性肺炎关系密切。结论 存在APACHE-II≥15分、更换呼吸机管路的时间过于频繁、平卧位、医护人员所致交叉传染、使用两种以上广谱抗菌素等因素的患者患VAP几率显著增加。

关键词：老年患者呼吸机相关性肺炎；急慢性呼吸衰竭；VAP患者

和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着呼吸机被广泛地应用，也由此产生了呼吸机相关肺炎这一常见并发症。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指经气管插管或气管切开并行机械通气48h后，或停止机械通气及拔除气管导管后48h 内新发生的肺实质感染性炎症。VAP 是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。由于VAP 患者住院时间长，医疗成本高，死亡率高，尤其是老年患者，故了解其危险因素以便及时采取相应的预防措施.具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年2月～2013年1月老年机械通气患者145例，确诊的VAP患者60例，其中男35例，女25例，年龄60～89岁。

1.2诊断VAP的标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案），排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：符合第l和第2条及第3～第7条中的1条以上即可诊断为VAP：①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内侵润阴影或显示新的炎性病变；③新出现的发热，体温>37.5℃；④气管内出现脓性分泌物；⑤有肺实质病变或肺内听诊闻及湿啰音；⑥WBC>10.0×109/L或<4×109/L；⑦气管吸引物分泌物中分离到新的病原菌。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件包进行统计学分析。计量指标进行正态性检验，符合正态分布的指标以均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者APACHE-II评分、呼吸管路更换频率、不同体位、医护人员交叉感染，使用两种以上抗菌素者例数差异显著（P<0.01）。

3 讨论

APACHE-II评分用于评价重症患者，其方法简便可靠，预测准确。Knaus等将APACHE 用于13所医院的 5815例 ICU患者，发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率也越高，其预测病死率的正确率达86%。这表明 APACHE 是一种较好的疾病严重度分类系统。有文献报道，APACHE-II≥15分者多为病情危重、机体免疫状态较差、微生态失衡的患者，VAP发病率明显高于APACHE-II<15分的患者[1]。

另有学者通过临床研究表明，当机械通气患者年龄>60岁时，约有51.57%的患者发生VAP，这可能与其机体功能差，免疫力下降，咳嗽反射减弱且往往伴发多种疾病，尤其是肺部疾病如慢阻肺等有关。加之机械通气本身使纤毛运动减弱，气道防御率显著下降，故此类患者应用机械通气后，感染呼吸机相关性肺炎的几率增加。

较长时间使用的呼吸机管路内可有细菌的定植，而呼吸机管路内冷凝水的吸入是导致VAP的危险因素，所以定期更换呼吸机管路可能是降低VAP发生率的措施之一，但更换时间尚存争议，吴爱萍[2]等研究发现与每7d更换呼吸机管路比较，每2d或3d更换呼吸机管路不能减少VAP的发生率，反而有增加VAP發生的趋势。因频繁地更换管路，可能会导致管路中冷凝水流向患者气管插管、气管切开管，或者协助细菌向气管插管、切开管生长，进而引起VAP，所以2007年中华医学会重症医学分会指南建议呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。这一措施不仅可以降低机械通气患者VAP的发生率，而且可以减少住院费用和医护在管路更换的劳动时间。

患者于不同体位时发生VAP概率不同。平卧位时患者食管下段括约肌松弛，胃液反流增加，导致外来细菌被误吸入肺组织几率增加，半卧位可减少误吸和胃内细菌的逆向定植。抬高体位在防止MV患者发生VAP方面已经达成了一定的共识。朱曦等在45°半卧位对机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[3]中指出：45°半卧位对降低机械通气患者VAP发生率确实有效，但其是否优于25°～30°卧位仍须大样本的RCT研究来证实，期待更高质量的研究来指导临床实践。

医护人员所致交叉传染是不容忽视的独立危险因素之一，医护人员的手上常存在短暂的病原微生物寄植，故医护人员在诊治每位患者前后均需仔细洗手。但目前医护人员洗手的依从性较低，依从性最差的是医师，1w中医护人员洗手依从性最差的是周末，有研究显示4 家医院的呼吸科医师和ICU 护士进行VAP相关知识的教育培训，内容包括危险因素、防治策略及措施，结果VAP 发生率显著降低（P<0.001）。

使用两种以上广谱抗菌素者患VAP几率显著增加，多个研究清楚证明在医院使用抗生素增加医院获得性肺炎风险，并且和耐药菌的选择有关。在机械通气治疗过程中，尤其是老年患者，经验性应用广谱抗菌素同时，应积极行病原学检查与药敏试验，指导治疗，否则将导致耐药、真菌感染等严重后果，由此增加死亡率。由此警醒我们应严格规范抗菌素使用。

老年患者发生呼吸机相关性肺炎几率较高，我们要注意其相关危险因素并预防，严格把握上机、撤机指征，加强护理，包括呼吸及管路更换，手卫生，体位等，规范抗菌素使用，尽量减少我们人为因素导致不良事件的发生。

参考文献：

[1]Visnegarwala F， Lyer NG， Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia[J].Int Agents，2008；10（3）：191-205.

[2]吴爱萍，潘纯，郭风梅，等.呼吸机管路更换对呼吸机相关肺炎影响的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（6）：587-591.

[3]冷玉鑫，宋崖含，朱曦，等.45°半卧位对机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析[J].中国危重病急救医学，2012，24（10）；587-591.

编辑/哈涛