乡镇卫生院实施基药存在问题原因分析

黄先全　兰汉森

国家基本药物制度是世界卫生组织（WHO）向其成员国倡议的一项重要制度。针对药品市场更新换代加快和药品巨大浪费的情况，WHO于1975年开始提出制订并推行基本药物制度，旨在使其成员国特别是发展中国家大部分人口得到基本药物，降低医疗费用，促进合理用药[1]。是最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。目前全球已有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。 在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。主要特征是安全、必需、有效、价廉。具体来说，"适应基本医疗卫生需求"是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；"剂型适宜"是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；"价格合理"是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；"能够保障供应"是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需求；"公众可公平获得"是指人人都有平等获得的权利。在实施经常遇到各样问题。

1基层实施基本药物制度的情况

实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的一项重点工作，是规范医疗行为、促进合理用药、切实缓解群众"看病难、看病贵"问题的有效措施，根据浙江省卫生厅、省机构编制委员会办公室、省发改委、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省物价局联合下发《关于做好基本药物制度全覆盖工作的通知》（浙卫发〔2011〕22号）文件精神，我省基层医疗卫生单位均实施基本药物制度，从实施情况都不同程度出现以下情况：

1.1基本药物目录中药品无法完全满足患者需要 乡镇卫生院中只配备基本药物，有一些患者的药品无法得到满足，只能将患者推向药店和上级医疗卫生机构。所以，导致了高等级医疗机构人满为患、基层医疗机构门可罗雀现象再现[2]。实施基本药物对各乡镇卫生院有严格的规定的品种、规格、剂型、产家；要求老百姓遵医嘱的依从性要求较高。

1.2基本药物配送问题，各基层卫生院反映常出现一些常用药、廉价药品缺货，部分偏远的乡镇卫生院的基本药物的配送不及时。

1.3乡镇卫生院实施基本药物制度后执行的绩效工资，在分配中很多卫生院没发挥绩效杠杆作用，不少单位存在吃"大锅饭"现象，造成服务质量下降。

1.4队伍素质欠层次。主要表现在卫技人员总量不足，既懂专业又会管理的复合型人才等更加缺乏。基层农村卫生技术人员老龄化，中青年骨干力量缺乏，人才队伍不够优化，知识结构的陈旧。

2实施基药存在问题的原因分析

2.1实施基药后老百姓常埋怨没药。

2.1.1影响居民的药物可及性和"强基层"的改革目标 禁止基层卫生机构使用非基本药物是对居民在基层卫生机构方便地获得非基本药物权力的剥夺。基本药物和非基本药物是基本和补充的关系。保障居民对基本药物的可及性是基础，在此基础上保障对非基本药物的可获得性是对药品可及性的进一步改善。而我国目前所实行的基本药物制度要求基层卫生机构只能配备使用基本药物，不得使用非基本药物，这与提高药品可及性的总体目标不符。基本药物不可能满足所有基层卫生机构的临床需要，从促进药品可及性的角度来说，只允许配备和使用基本药物限制了患者在基层卫生机构方便地获得所需药品的权力，实际上影响了居民对药品的可及性[3]。在实施基药之前高度的医疗开放的市场，个体诊所与药店随处可见，乡镇卫生院的诊疗过程中，药品选择性非常大。

2.1.2基本药物的产品由省有关部门统一招标，在招标中有部分产品产家为了竞标价过低，由于成本上升停产导致无法供货。

2.1.3一些配送公司对部分基本药物库存不足，导致乡镇卫生院在网上采购缺货和配送公司药品配送不及时。

2.1.4基本药物制度实施从基层乡镇卫生院开始执行，与县以上公立医院改革不同步，对县级以上医院并没有药品使用的限制，部分从县级以上医院看病后使用的新特药并很多没有列入基本药物，所以基层医疗卫生单位买不到。

2.1.5个别的医务人员对实施基本药物制度后的绩效工资不满，对以上的问题没有做耐心解释工作，消极对待造成更大的负面影响。

2.2实施基本药物后，乡镇卫生院的绩效工资机制没有很好发挥绩效的激励机制。

2.2.1从全省基层医疗卫生单位实施绩效工资的情况看，先行试点的县（市、区）存在绩效工资的措施对干多干少的区别不大，对一些骨干的医务人员的积极性的发挥作用不大；一些骨干医师流向县级医疗卫生单位和外地。

2.2.2虽卫生部门向制定有关上级各部门、单位多次呼吁，但在激励机制等方面的工作还没有很好突破，停留在原有的政策。

2.3基层医疗卫生单位的基础薄弱。

2.3.1乡镇卫生院专业技术人员严重缺乏，与日前医改需承担繁重的基本公共卫生工作和提供基本医疗服务水平与人民群众的要求存在差距。

2.3.2虽然政府不断加强恢复乡镇卫生院服务功能，由于自90年代医疗市场化导致大部分乡镇卫生院解体，近以个体经营的形式分散经营，50%的乡镇卫生院近3年才走正轨，自身管理、服务水平有待提高。

2.3.3卫生院实施基本药物政策宣传深度和广度不够，实施基本药物制度政策欠到位。部分老百姓会自主选择药品，盲目亲信广告药品。对医生的依从性差。很多的药品通用的名称在基本药物里均有相关的产品，只是产家不同，疗效均等。

3建议

3.1建立有效的激励和监管机制 很多乡镇卫生院的院长都反映，现在医务工作人员的积极性普遍不高。取消了 "以药养医"的模式之后需要考虑的就是医生的利益如何得到满足，切断了医生和藥品之间利润的链条之后更应该建立一个有效的激励机制。监管激励和培训考核应该挂钩，用客观的方式来达到激励的作用。

3.2本轮的医药卫生体制改革过程中，对基层及县级公立医院的改革，五项制度改革基本药物制度是关键，是根本解决以药养医畸形的医药卫生补偿方式，也是进一步降低老百姓的医药费负担，缓解"看病贵"的重要举措，建议从国家层面建立我国的基本药物的药品的统一生产，配备，统一定价。建立有序的国家基本药物供应保障机制。同实切实要求县级以上医院对国家基本药物使用的比例与财政补偿挂钩。

3.3虽然国家基本药物目录[2012]版已经公布，对照2009版基药的目录增加213品种，但是增加基层常用的儿科、妇科的药品不多，一些老百姓常用的药品没有例入基本药物目录中，如平常用的防暑的风油精、清凉油、速效伤风胶囊、小儿用的复方氨酚烷胺等最常用，由于没有列入基本药物，有些属非医保目录，基本上基层卫生院不得采购和销售；在偏远的乡镇卫生院大多没有药店，需要备用以上药品时常要远赴40～90km的县城购买，造成老百姓对此不满。因此建议基层卫生单位的实施基本药物不应该必备的都是基药，对于常用药中的廉价药、急救的可使用非基本药物，对抗生素要严格执行实施基本药物目录，对价格虚高的既使例入基本药物目录也要严加控制。

3.4加强对基本药物制度利益相关者的政策宣传 基本药物制度的利益相关者不仅包括使用药物的医生、患者和基本药物供应链上的生产、配送企业，还应重视向形成有效激励机制的其他利益相关方进行制度宣传和教育，如药品相关政策制定部门，基本药物招标采购的代理方，药品质量监管的相关部门或团体，大众传媒等。各界对基本药物制度及其目标应达成广泛共识并保持一致的行动方向，才可能为制度的落实和目标的实现营造出更好的环境。

加大宣传教育力度，基本药物的使用在实行基本药物制度中是非常重要的环节，基层医疗单位应积极利用报纸、杂志、网络、电视等媒体进行宣传教育。在社区开展各种形式的健康教育，宣传，培训，增强居民对于基本药物制度的认知度和信赖度，纠正居民错误观点，引导居民正确使用基本药物。有些居民认为基本药物就是廉价药，廉价药的效果必定不好甚至无效，过于相信新药或者价格高的药品。这是不正确的认知。让居民对于基本药物制度有了正确认识。

目前医药卫生体制改革，主要实施医方的改革，对药品供应保障体系还没有同步，当下醫和药改革不协调，也进一步影响医改工作推进，基本药物物制度是医改的重点工作之一，并不是一蹴而就，要经历不断完善有一个过程，存在问题有待在今后中不断完善。

参考文献：

[1]卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等《关于建立国家基本药物制度的实施意见》[Z].2009.

[2]徐玮.基本药物制度问题浅析：以浙江省试点情况为例[J].中国健康资源，2010，13（6）：258-309.

[3]成刚，刘晓云，侯建林，等.我国基本药物零差率政策存在的问题与调整策略[J].中国卫生政策研究，2011，10（10）：39-42.

编辑/申磊