胃镜下环切联合粘膜切除术治疗Ⅰ型胃类癌临床分析

王聚新

【關键词】 胃类癌；胃镜下粘膜切除术；环周切开

【中图分类号】 R735.2 【文献标识码】 A

随着消化内镜诊疗技术普及，胃类癌（gastric carcinoid tumors）检出率逐年提高，其在胃肠道神经内分泌肿瘤比重现已升至8.7% [1]。根据病理，胃类癌分为4型，其中1型胃类癌最为常见，约占70-80%，并与慢性萎缩性胃体胃炎、高胃泌素血症相关，多为良性进程[2]。1型胃类癌治疗尚存争议，对于长径≤1cm、数目少于5枚、且未侵出粘膜下层者，胃镜下切除目前视作首选[3]。我院于2011年1月至2013年12月期间采用胃镜下环周切开继以粘膜切除技术（Endoscopic mucosal resection with circumferential incision， CIEMR）成功切除23例单发1型胃类癌（长径≤1cm），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2013年12月期间我院胃镜活检确诊单发1型胃类癌患者23例，男性9例，女性14例；年龄30岁至69岁，平均年龄（44±11）岁。术前均行超声胃镜（endoscopic ultrasonography，EUS）测得粘膜深层或粘膜下层低回声区长径≤1cm，且未侵及固有肌层；CT未见淋巴结及远处转移。

1.2 手术方法 采用单孔道胃镜（GIF-Q260J； Olympus，Tokyo， Japan），头附透明帽，CO2注气。CIEMR步骤：⑴瘤体旁开5mmAPC标记；⑵甘油果糖粘膜下注射形成液体垫；⑶ESD专用刀（dual刀、三角刀、钩刀等）于标记外环周切开粘膜；⑷圈套器高频电切瘤体。

1.3 统计指标 ⑴肿瘤大小：测量切除瘤体长径；⑵肿瘤部位：胃窦、胃体、胃底；⑶R0切除率：镜下判断基底及切缘；⑷手术时间：始于标记终于切除；⑸术后并发症：出血、穿孔。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，计量资料以x±s表示，肿瘤部位比较采用单样本拟合优度检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例单发1型胃类癌患者切除瘤体长径6.43±1.83mm；瘤体分布胃体最多，约为胃窦及胃底4倍；手术时间29.70±7.19分钟；1例术后病理提示基底阳性，未达R0切除；术后未见出血、穿孔等并发症。

不容忽视的是，本研究中1例术后镜下发现淋巴管侵犯，后追加手术，最新文献报道长径≤1cm侵犯固有层或粘膜下层的胃类癌患者仍有3.4%出现淋巴结转移[4]。

3 讨论

传统胃镜下粘膜切除术（conventional endoscopic mucosal resection， EMR）操作简便，并发症少，但整块切除率低，且有残留复发风险。胃镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可达整块切除，但技术要求较高，极易并发穿孔。为能根治、安全兼顾，Hirao[5]于1986年首次提出内镜下环周切开继以粘膜切除技术（CIEMR），即改良EMR，其将ESD中环周黏膜切开部分整合至EMR之前，确保安全切缘；此外，CIEMR略去费力耗时的粘膜下剥离，极大缩短术时。该技术操作快速、几无穿孔，最早用于胃早癌内镜下治疗，尤其适合<2cm病变的一次性整块切除（en bloc resection）。

胃肠道神经内分泌肿瘤中，CIEMR用于十二指肠、直肠类癌切除陆续见诸报道，而胃类癌的CIEMR尚无文献发表。本研究首次采用CIEMR切除1型胃类癌，旨在抛砖引玉，以期完善消化道神经内分泌肿瘤的内镜诊疗流程。

鉴于胃类癌瘤体大小与转移正性相关，本研究仅纳入≤1cm病灶进行CIEMR。研究显示，1型胃类癌多有慢性胃体萎缩性胃炎背景，且以胃体好发。CIEMR平均术时29.70分钟，完全切除率高，术后无一穿孔。

综上所述，内镜下环周切开继以粘膜切除技术兼顾微创、根治，相比传统内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术，取其所长，去其所短，用于单发1型胃类癌，安全有效，值得临床推广。

参考文献

[1] I. M.Modlin，K. D.Lye，and M.Kidd，“A 50-year analysis of 562 gastric carcinoids：small tumor or larger problem？”[J].The American Journal of Gastroenterology，2004，99（1）：23-32.

[2] Modlin IM，Moss SF，Oberg K，et al.Gastrointestinal neuroendocrine （carcinoid） tumours： Current diagnosis and management[J].Med J Aust 2012，193：46-52.

[3] L.Zhang，J.Ozao，R.Warner，and C.Divino，“Review of the pathogenesis， diagnosis，and management of type I gastric carcinoid tumor，”[J].World Jour nal of Surgery，2011，35（8） ：1879-1886.

[4] M. S.Saund， R.H.Al Natour，A.M.Sharma，Q.Huang，V.A.Boosalis，and J. S. Gold， “Tumor size and depth predict rate of lymph node metastasis and utilization of lymph node sampling in surgically managed gastric carcinoids，”[J]. Annals of Surgical Oncology，2011，18（10）：2826-2832.

[5] Hirao M，Masuda K，Nakamura M：Endoscopic resection with local injection of HSE （ERHSE） in early gastric carcinomas[J].Gan No Rinsho，1986，32：1180-1184.