锁骨远端骨折及肩锁关节脱位手术治疗

李宏政 鲁开熊

【摘 要】目的：探讨手术治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位的方法。方法：临床治疗均采用锁骨钩钢板内固定并修补喙锁韧带。结果：随访全部骨折愈合良好，未发现内固定松动从肩锁关节脱位者。切口一期愈合，有患者肩关节功能恢复良好。结论：钩钢板内固定结合肩锁喙锁韧带修补治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位固定牢固，可早期功能锻炼，无并发症，关节功能恢复快，疗效满意。

【关键词】锁骨外侧端骨折；肩锁关节脱位；锁骨钩钢板

【中图分类号】R274.13 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0882-02

锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位是临床上常见的损伤，治疗方法比较多。大多须择至治疗，尤其是ALLmanv2 Ⅲ度肩锁关节脱位，不适当的处理容易遗留关节疼痛，功能障碍等不良后果。因而手术方法的选择至关重要，以往的很多手术方式均因固定的稳定性不良，难以使患者进行早期康复运动和功能煅炼，无法获得持久满意的效果。我们应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱复位及锁骨外侧端骨折，经随访治疗满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例，男性13例，女性6例，年龄16岁～54岁，平均35岁，锁关节脱位12例，锁骨外侧端骨折7例。患者均在伤后3天内行手术治疗。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，仰卧位患侧垫高，切口自肩峰外侧缘经肩锁关节至骨外侧端，暴露骨折或脱位后予以复位，将钢板的肩锁钩端插入肩峰后下方，尖钩插入肩峰后下方，用螺钉将钢板固定于锁骨上，对肩锁关节的杠杆原理，只需将肩锁钩内固定，术中注意钩钢板的外侧均应紧靠肩峰下骨皮质插入肩峰下，使其位于肩峰骨与骨膜间钩住肩峰，以免损伤肩峰下滑囊修复喙锁段肩锁韧带，重叠缝合三角肌及斜方肌。术后无需外固定，1周后开始行肩部功能锻炼[1]、采用颈丛麻醉，患者垫高，从肩峰至锁骨作长约6 cm横向切口。切开皮肤，皮下组织，显露锁骨外侧端从肩锁关节。用复位钳将脱位的肩锁关节做临时复位固定，在肩峰入锁骨钩钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，用直径3.5 mm螺钉4～6枚固定钢板并修复喙锁韧带，修补关节囊，重叠缝合三角肌与斜方肌。术后颈腕吊带保护患肢。骨折要待X片显示骨愈合方可取出锁骨钩钢板[2]。

2 结果

本组19例住院时间8天～15天，平均12天。随访6个月～18个月，平均9个月。术后15天～20 天，肩关节活动基本正常。恢复工作和体力劳动时间为术后2个月～4个月，平均3个月。所有病例无内固定松动、断裂， 无明显肌萎缩及再脱位，肩部外观无畸形。所有患者术后切口均一期愈合，6周复查肩关节活动均正常，局部无疼痛。8个月后拆除肩锁钩钢板后脱位无复发，也可不拆除钢板，对肩关节功能无影响，所有患者肩关节功能恢复良好、无痛、无功能障碍。

3 讨论

肩锁韧带损伤可引起肩锁关节的半脱位，如同时损伤，则引起肩锁关节完全脱位；当肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂，斜方肌和三角肌的腱性附着部自肩峰、锁骨上撕裂，锁骨向上向后移位并于喙突分离，相应的肩锁韧带和喙锁韧带断裂，如果没有坚强的内固定，很难使上述两条韧带修补后愈合。目前多用交叉克氏针内固定韧带修补术，但因肩锁关节扁平，解剖结构变异较大，用细克氏针固定不牢，用粗针易造成骨质劈裂性骨折，且贯穿固定易引起肩锁关节骨关节炎[3]。锁骨外侧端骨折多为直接暴力或传导暴力引起，骨折位于锁骨远端并累及喙锁韧带，该韧带至全部或部分断裂；肩峰及锁骨外侧段骨折块受前臂重力作用向下移位，而内侧段锁骨则由于受胸锁乳突肌、颈阔肌的牵拉向上移位，骨折端向后上方成角畸形，骨折端常易发生骨折畸形愈合，肩部易发生僵硬和疼痛，故不少学者主张切开复位内固定，但骨折复位后固定较困难，临床常用克氏针固定，但因固定的稳定性不足，患者难以进行早期的康复运动和功能锻炼，无法获得持久满意的效果，且常因克氏针退出而发生骨折移位[2]。

3.1 治疗原理及特点 肩锁钩钢板-4孔～6孔的钢板加-0.8 cm钩组成。其解剖型设计完全符合锁骨的S状外形；远端前侧有一弧形突起（其上有一螺孔，可以螺钉固定）以适应锁骨远端的膨大，肩峰下关节外安置钢板钩；尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小；术中将钩插入肩峰下，其近段下压锁骨远端迫使其复位并以螺钉固定之，钢板的螺钉孔为动力加爪孔设计，根据手术需要可以选择骨折的固定方式，手术操作简便，无需寻找位置较深的喙突，固定牢固可靠，创伤小，符合肩锁关节的生理活动需要，固定后便于修复喙锁韧带及肩锁韧带，术后允许肩关节早期进行功能锻炼，极大地减少了肩关节僵硬的发生率。我们认为用肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位，是一种较简便有效的方法。固定牢固，强度大，有利于肩锁韧带、喙锁韧带愈合。

3.2 笔者体会 肩锁关节要显露清楚，在固定前要将关节内碎裂软骨盘、软组织从韧带清除干净，避免创伤性关节炎的发生；必须修复肩锁韧带和喙锁韧带。对于肩锁韧带无法直接缝合者，可用周围筋膜修补。对于喙锁韧带无法直接修复者，可用喙肩韧带代替喙锁韧带，以增加肩锁关节的稳定性。这一点对锁骨钩钢板取出后，防止出现再脱位，至关重要。避免损伤锁骨下血管、神经，螺钉的长度以刚穿过对侧骨皮质为宜，钢板用3枚螺钉固定就已足够，一般选用直径为3.5 mm的螺钉较为合适；肩部血運丰富，必须彻底止血术后放置引流条[1]。

参考文献：

[1] 焦玉峰，郭延章.AO锁骨钩钢板内固定结合喙锁韧带重建治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志

[2] 陈学明，周忠.肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位[J].创伤外科杂志

[3] 吴其韦，卞焦华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华骨科杂志