侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折的临床应用

王文锋 郑东昕 林天祯 周剑虹

[摘要]目的：探讨侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折的应用及疗效。方法：对22例患者(30侧) 髁突囊内矢状骨折经耳前途径行髁突游离复位。结果：术后三维CT示骨折断端对位对线良好，髁突解剖复位。患者手术切口均为一期愈合，未见感染发生，4周后复查患者咬合关系均正常，术后1年张口度均恢复正常。结论：侧向拉力螺钉固定髁突囊内矢状骨折的方法简便可靠、疗效确切，并发症少。

[关键词]髁突囊内矢状骨折；拉力螺钉；骨折复位

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）05-0368-04

Clinical application of lateral lag screw in fixing sagittal intracapsular condylar fracture

WANG Wen-feng,ZHENG Dong-xin,LING Tian-zhen,ZHOU Jian-Hong

(Department of Stomatology,The180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical application and curative effect of lateral lag screw technique in fixing sagittal intracapsular condylar fractures. Methods30 condyles with intracapsular sagittal fracture of 22 cases were fixed using lateral lag screw technique. ResultsThree-dimensional CT postoperative showed anatomical reduction of the condylar fractures were fine.All operative incisions had first intention healing,with no incisional infection.Occluding relation of all patients were fine after 4 weeks,and mouth opening degree were normal. ConclusionLateral lag screw technique is a simple and effectivet reatment in fixing sagittal intracapsular condylar fracture.

Key words:sagittal intracapsular condylar fracture;lag screw;reduction of the fracture英国人Mwn最早于1946 年提出了拉力螺钉治疗骨折的理论及技术[1]，后来该项技术得到不断发展，并于20世纪80年代传入中国，在四肢长骨骨折方面应用广泛。林野等[2]在国内首次报道了该方法治疗髁突骨折。但大多数文献中所报道的病例多为轴向拉力螺钉技术，经颌下途径治疗髁突颈部或髁突低位水平骨折。经过研究文献及开展大量临床工作，笔者发现使用侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折疗效确切。现介绍2009年以来我科开展的部分病例以供探讨。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2009年1月～2012年12月我院口腔颌面外科符合纳入标准的 22例（男19例，女3例）住院患者，年龄 20～54岁，平均35岁。其中单侧髁突骨折14例，双侧髁突骨折8例，总计髁突骨折部位30处。

1.1.2 纳入标准：①单纯下颌髁突骨折(含单、双侧)，下颌骨无颏部及其他部位损伤，无上颌骨、颧骨等面骨骨折；②术前三维CT检查确定骨折线呈矢状位（如图1）；③骨折引发咬合错乱。

1.2 手术方法：经全身复合麻醉后，设计角形切口，即沿耳屏前自然褶皱作纵行切口，上端向前弯向发际内，总长约10cm，切开皮肤、皮下组织，分离或结扎颞浅动、静脉，显露并避开面神经颞支，分离至颞下颌关节囊外侧面，“T”形切口切开髁突颈残端外侧骨膜，显露关节下腔与骨折断面，在其前内方寻找移位的矢状骨折后残余髁突碎片，将翼外肌附着的髁突碎片解剖复位。检查髁突复位正确，咬合关系为正中位或牙间交错位后，在髁突颈残端外侧骨面设计两个钻孔位置，一孔方向与骨折断面垂直，另一孔与髁突长轴垂直，在骨块准确复位后，先用与螺钉内径相同的钻钻孔，贯通骨折两侧全层骨皮质。选择螺钉长度时测量骨孔全长，取长12～18mm拉力螺钉，以稍超出内侧骨皮质层为宜，使螺钉完全攻入对侧骨皮质。旋紧螺钉牢固固定，再次复查髁突位置与咬合关系，庆大霉素生理盐水冲洗创口，置负压引流管或橡胶引流片，分层缝合手术切口。

1.3术后处理：因手术时间长，术中及术后1天预防性应用抗生素。负压引流管或橡胶引流片根据引流情况于术后2～4天内拔除。使用牵引钉+钢丝（或牵引橡皮圈）行颌间牵引固定，2～4周复诊时拆除。术后 2～4周内进流食，以后逐渐过渡到正常饮食。每天口腔护理3次。

2结果

患者手术切口均为一期愈合，未见感染发生，4周后复查患者咬合关系均较好。术后三维CT示骨折线复位良好，髁突解剖复位（如图1）。术后随访1～2年，最长者3年，未见骨错位愈合及咬合错位复发（如图2）。

3讨论

下颌骨内侧有强大开闭口肌群附着，决定了下颌骨受到外力撞击骨折时，肌肉相互间的平衡被破坏，骨折片常沿不同的肌附着方向产生移位。髁突矢状骨折，常导致髁突正常高度降低，髁突碎片被翼外肌牵拉，向前内方产生移位，发生下颌升支缩短及咬合错乱，关节强直的几率较大。

我们对囊内矢状骨折采用经耳屏前途径将髁突复位（具体方法见上述），应用侧向拉力螺钉技术，使用长钛螺钉（12～18mm）从侧方进行固定，达到满意疗效。使用侧向拉力螺钉固定时，为避免单个螺钉可能出现的骨块固定不牢，可使用两颗长螺钉从不同角度固定。固定时必须合理分布两颗拉力螺钉的位置与方向，一颗螺钉与骨折面垂直，另一颗与髁突长轴垂直才可防止髁突骨折碎片转动和滑动，保持骨折断面最稳定的接触。当然手术中为了确保固定的稳定性, 可以采用增加固定螺钉数目、螺钉加微型钛板固定或螺钉加牙弓夹板固定等各种不同的形式。

侧向拉力螺钉技术的优点包括：①应用最少的植入物，不伤及关节面，即可获得坚强内固定的效果，还可在骨折线上产生压应力，增强固定的稳定性并促进骨折愈合；②所需的手术器械相对较少，术中避免了弯制接骨板以适应复杂的髁突外形的步骤，缩短了手术时间；③费用相对低廉，尤其是骨折愈合后二期取钉手术时无需打开关节囊，大大简化了手术操作，减少了患者的痛苦和手术费用。

拉力螺钉固定出现术后失败的情况主要有螺钉松脱、髁突骨髓炎及骨块坏死[3]，关节强直或髁突近心端吸收等。针对不同情况建议：为防止螺钉松脱，将螺钉旋入髁突应具一定的深度，最好贯通骨折两侧全层骨皮质。在钉道预备结束后，应该用测深尺测量钉道的长度，选择合适长度的拉力螺钉，笔者的观点是螺钉不应小于12mm，但也不能过深，常规在14～18mm，以拉力螺钉略微穿出骨面为宜，这样既能保证固定的效果，又不至于损伤颅底结构。髁突骨髓炎及骨块坏死的预防应从多个方面注意：细致轻巧的寻找移位的髁突，尤其是以剥离子试探的轻柔置于下颌支内侧面移位的髁突下方，轻轻向上复位，可降低骨折块血供破坏程度，有利于预防术后骨块坏死，并达到良好的复位。关节强直或髁突近心端吸收的预防：髁突矢状骨折中骨块血供来源于其周围组织的代偿血供[4]；无血供的骨组织，即使固定牢固，在数周或数月后骨段也会吸收[6]。因此在开放手术时，应减少骨膜的剥离，在保留翼外肌的同时，也要尽量保留关节囊的附着。手术时应常规探查关节盘的位置，将关节盘复位作为髁突骨折手术治疗的基本程序，同时宜使拉力螺钉尖端与髁突关节面之间至少保持5mm的距离，避免伤及关节盘以预防关节强直。

侧向拉力螺钉技术是治疗髁突囊内矢状骨折的最理想的技术，但也不是万能的，髁突脱帽骨折或粉碎性骨折、高龄患者骨折片内骨质较疏松、螺钉固定困难、对骨结合部的压力丧失等情况下均不适合采用此法[7]。此外髁突低位特别是接近髁突颈骨折时，使用微型钛板或微型钛板结合拉力螺钉可取得更理想的复位效果。

[参考文献]

[1]刘林，张益，何冬梅，等.下颌前部骨折拉力螺钉与小型接骨板固定的疗效比较[J].口腔颌面外科杂志, 2003，9(3):135-137.

[2]黄盛兴，范海东，张春雷，等.侧向拉力螺钉技术治疗髁突囊内矢状骨折[J].中华口腔医学杂志，2004，11(6)：481-483.

[3]贾暮云，肖文林，尚伟，等.拉力螺钉内固定治疗髁突骨折的临床观察[J].上海口腔医学，2003，12(6)：476-478.

[4]吴汉江，朱兆夫，李运良，等.髁状突骨折与颞颌关节骨性强直关系的初步探讨[J].口腔颌面外科杂志, 2002，12(3)：206-208.

[5]Saka B.Mechanical and biomechanical measurements of five currently available osteosynthesis systems of self tapping screws[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2000,38(1):70-75.

[6]李忠南，谌儒生，赵国虎，等.拉力螺钉内固定治疗髁状突骨折的临床应用[J].现代口腔医学杂志, 2002,16(1):71-72

[收稿日期]2014-02-03[修回日期]2014-02-28

编辑/何志斌