抢救脑心综合征致猝死22例临床相关问题探讨

李媛媛 薄涛

【关键词】脑心综合征；心电图；猝死

【文章编号】004-7484（2014）04-2586-01

脑心综合征（CCS）又称脑源性心脏损伤，指并发于各种脑部疾病（脑卒中、癫痫、脑外伤）的心脏损害。如果不早期发现及时治疗常成为患者早期死亡的直接原因，尤其是并发严重心律失常，常可引起患者猝死[1]。现分析2009年6月-2012年6月急诊科成功抢救的22例脑心综合征致猝死患者临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组22例，男16例，女6例，年龄47岁-81岁，平均年龄64.7岁。所有病例符合下列标准：既往无冠心病史或ECG异常，经头颅CT和/或头颅MRI证实有急性卒中病灶，且为该次发病的责任病灶，蛛网膜下腔出血患者头颅CT未见异常者行腰穿脑脊液检查确诊。床边心电图检查：冠状动脉供血不足表现17例，T波倒置、高耸，ST段抬高；各种心律失常5例，包括窦性心动过速、窦性心动过缓、房早、室早和室上速；各种心脏传导阻滞3例。实验室检查患者入院后24 h采血检测心肌酶谱和血电解质。包括天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）及同工酶（CK-MB）及血K+、血Na+，并于第7，14天复查上述指标。

1.2 治疗

送达急诊抢救室时意识清楚5例，意识障碍17例，主诉为剧烈头痛恶心呕吐6例，肢体偏瘫16例。患者送达抢救室后立即进行生命体征评估和监测，吸氧并确保气道通畅，建立静脉输液通道。心电监护，观察意识、瞳孔、脑膜刺激征，肌力、肌张力和神经反射检查。格拉斯哥评分（GCS）13分～15分6例，9分～12分8例，3分～8分8例。

所有患者均在急诊抢救中出现病情加重，心电监护示尖端扭转型室速或室颤，临床表现为抽搐或意识丧志，心脏骤停。紧急给予电除颤（200J），最多4次，持续胸外按压，呼吸机辅助通气，20%甘露醇快速静脉输注降低颅内压，胺碘酮150 mg加生理盐水150 ml。静脉输注抗室性心律失常，血压低者给予多巴胺升压，心动过缓者给予阿托品0.5mg静推等处理。

2 结果

本组所有猝死患者均复苏成功，恢复自主呼吸和循环。急查血清电解质和心肌酶学，15例低血钾、低血镁，8例高血钾，4例轻度低钠血症，低钾低镁者给予10%氯化钾30ml或加25%硫酸镁10mL加生理盐水10mL共50ml，配成钾镁泵以5 ml/h速度持续泵入。高钾予以10%葡萄糖酸钙静推、利尿等处理。肌钙蛋白（CTN）不同程度轻微升高，达不到诊断心肌梗死的标准。患者生命体征相对平稳后送至CT室检查并收入神经内、外科病房进一步治疗。入院后动态观察心电图及心肌酶变化，19例心电图及心肌酶完全恢復正常。住院时间5～71d，平均17d，死亡3例，死亡原因为肺部感染、窒息和多器官功能衰竭。

3 讨论

脑心综合征（BHS）是指既往无心脏病史，患者发生卒中后，出现各种形式的心脏功能异常表现，如心律失常、心肌缺血或心力衰竭等。BHS最常见于脑卒中急性期，常导致病情加重[2]。本组所有病例均无心血管病史，在急性脑卒中和颅脑损伤后早期均出现心脏损害的表现，在急诊抢救中出现恶性心律失常而猝死，经积极抢救而成功。

目前BHS的发生机制认为：

3.1 脑卒中后发生急性脑血流循环障碍，缺血缺氧脑水肿颅内高压或病变灶直接作用于边缘系统，导致下丘脑调节失衡、自主神经功能失调、神经.体液调节紊乱。上述因素可使心肌细胞的膜电位异常以致自律性、兴奋性、传导性异常。交感神经兴奋时。可引起儿茶酚胺。去甲肾上腺素分泌增加造成心肌损害.当副交感神经兴奋时，可出现缓慢性心律失常。而通过神经体液调节机制的失衡，毒素对心肌细胞的损害。心肌抑制因子等有害因子对心脏功能的损害，均可导致心肌细胞的电生理异常。

3.2 相似的病因和病理生理，冠心病与脑卒中的主要危险因素均有血脂异常、高血压、吸烟、嗜酒、糖尿病、体力活动减少、年龄、高同型半胱氨酸血症。故大部分脑卒中患者均有不同程度的冠脉粥样硬化存在。部分患者静息状态下ECG正常。但心脏存在潜在性病变，应激状态下，通过神经体液机制的失衡，诱发并加重心脏问题。

3.3 脑卒中后发生的焦虑、恐惧、呕吐、纳差、脱水药物所致的血液动力学改变，水电解质紊乱都可诱发或加重脑心综合征发生。

3.4 SAH（蛛网膜下腔出血）血性脑脊液及炎症介质刺激邻近脑室系统的边缘叶，致其脑心综合征发病率最高。脑出血量多者。血肿和脑水肿的占位效应压迫、刺激下丘脑，致脑心综合征发病率高，而缺血性脑病多致局灶性颅内水肿。下丘脑发生刺激、压迫机率小，发生脑心综合征的机率最低。

BHS大多数在治疗病因的同时会逐渐得到改善。结合本组抢救结果，笔者在临床中应注意以下几点：

3.4.1 对已有心脏损害的患者尽量减少甘露醇的使用，因可致水电失衡（特别是低钾）、血容量不足、肾功能损害等而加重心脏负担。

3.4.2 可适当补充钾、镁，心肌缺血缺氧时会迅速缺镁，补镁可抗心律失常，保护心肌功能。

3.4.3 还可选用B-受体阻滞剂如普萘洛尔、比索洛尔等，但要监测心率、心律。

3.4.4 有明显心肌酶增高时应同时应用保护心肌细胞的药物如1.6-二磷酸果糖等。

3.4.5 针对脑血管病性质分别予扩容、溶栓、抗凝、解除脑血管痉挛，纠正水电失衡，维持酸碱平衡。

脑心综合征发生率高，出现早，心脏症状常不典型，缺少主诉，容易被脑部症状掩盖。在急性脑血管病和颅脑损伤的抢救中，处理原发病同时，要关注心脏症状，严密观察生命体征，应尽早进行持续心电监护，常规检查心电图、血清心肌酶，以便及早发现脑心综合征，特别是最严重最紧急的情况室颤发生，防止心源性猝死，为后续的治疗奠定基础。

参考文献：

[1]查德喜，章传芳.脑卒中后脑心综合征的临床研究[J].实用临床医学，2010，20（9）：269-270.

[2]Samuels V，Hasan D，Vandertop WP.Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：A meta analysis[J].Neurology，2009，72（7）：635-642.

[3]李琼，孙倩.脑梗死引起脑心综合征17例诊治体会[J].中国现代药物应用，2012，4（6）：57-58.