标准化病人与案例库相结合在消化内科临床教学中的应用

郭威 刘桂清 张春梅 李松 宋亚邛 李思慧

【中图分类号】R714.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2469-02

临床实践教学是培养合格医生的重要环节，其目的是培养和训练医学生的临床思维、临床技能和临床实际工作能力。然而由于高校的不断扩招，以及患者自我保护意识的增强，在实际的临床教学工作中，对患者资源的需求大于供应，无法保证良好的教学质量。标准化病人（Standardized Patient，SP）又称为模拟病人，是指经过专门培训后可以模拟临床疾病或真实病人的正常人（或病人）（施月仙、余海波），可应用于医学生及初级医师的培训和考核，具有扮演病人、充当评估者和教学指导者三种功能【1-2】。将典型病例的各种资料根据教学需要进行收集整理及编写制作来建立案例库，可以最大限度地实现教学资源的共享【3】。我们尝试在临床实践教学中，标准化病人与案例库相结合，相互促进，来弥补临床患者资源的不足，同时能够更好地提高学生的学习认知，培养学生的实践操作技能和自主学习的能力，真正达到临床实习的教学目标。

1 研究对象和方法

1.1 SP的选择和培训

我院在近几年来也开始应用SP，SP是通过招募工作召集的，有空余时间并具有一定的知识文化水平，能够理解和支持SP工作的患者、患者家属、企事业职工以及退休人员等。学院组建培训团队，学院教务处全面统筹，由附属医院教务科负责，安排具有丰富经验的教师负责标准化病人的培训，并有专职管理人员负责标准化病人的管理和调配工作。

标准化病人的培训：SP在模拟现实病人看病的过程中，必须完成好作为病人的扮演者这一职责。针对这一目标，我们首先根据招募自愿者的性别、年龄、健康状况等特点进行分组，安排不同的病种进行培训。我们首先安排SP见习相应疾病真正的患者，使SP对这种疾病有一定的感性认识，然后明确并制定其所扮演的特定病例的患者。同时还需明确SP还要发挥教学指导者的作用，在学生对SP进行问诊及体格检查的过程中， 指正学生在教学过程中的错误，并把信息反馈给老师，帮助学生更好更准确的获得患者的“病情”信息【4】。学生在此过程中通过对SP进行问诊及全身体格检查， 掌握并完成如正规的临床医师接诊一名新患者所做的全过程。

1.2 案例库的建立

收集病例，有时不一定每个病例都具有完整的病例过程，只要在诊断或治疗等某一方面或某些方面有教学意义，就可收集整理并储存。我们通过以下几种方式收集案例：①病房及门诊的典型病例、疑难病例、重危病例及死亡病例等，从中选择典型教学病例收集的对象。②其他医院的病例，包括参加外院会诊、死亡病例讨论和事故鉴定等的病例，有完整资料可带回，回院后进行整理。③收集整理在国内外文献中报道的有教学意义的病例，重点是罕见病例、少见并发症和意外。我们根据临床教学工作的实际需要，将案例库分为两大模块，基本模块主要收集教学大纲规定要求掌握疾病的典型案例；拓展模块主要收集疑难和复杂案例。

案例库建立的具体方法是；将临床真实病例的诊治过程通过文字、图片、录像等形式进行整理和归纳，并精心设计问题，录入电脑，制作成为课件形式，以方便学生和带教医生使用。目前我们收集和整理了以下疾病的典型案例：浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、胰腺炎、消化道出血、食管静脉曲张、消化道出血、溃疡性结肠炎、结肠息肉电切术、结肠息肉、胃癌、结肠癌、肝硬化、肝癌、胰头癌、胆囊炎、胆结石、肝囊肿、肝血管瘤等疾病。每种疾病有完整的主诉、病史、检查、诊断、治疗过程，消化内科特有的胃肠镜检查，我们也进行了收集和整理。我们将这些胃肠镜图文报告以及CT报告应用于临床教学实践，极大激发了学生的学习兴趣和求知欲，使学生对消化内科疾病有了更为全面的认识、理解和掌握。

1.3 研究对象

我院2009级（大学五年级）实习学生52人，每组3～5人，实习3周；2010级（大学四年级）见习学生102人，每组20人，实习1周。每组学生的教学包括案例教学法教学、学生自学案例库中的案例、标准化病人的应用、临床病人的学习和出科考核五个方面的内容。由带教医生应用案例教学法讲解重点疾病的知识并指导学生如何进行学习，然后学生对案例库中的案例进行自学，之后应用标准化病人对学生进行培训，每个大五实习的学生都要通过标准化病人进行培训，大四实习的学生人数较多，且实习的时间又较短，故而很难做到每个学生每种疾病都能通过标准化病人进行培训，但基本可以保证每个大四见习的学生都能运用标准化病人进行一次培训。临床病人的学习是学生实习和见习的中心和重点，在实习和见习初期，由带教医生进行问诊和查体，对学生进行床旁教学，并组织学生进行讨论；在实习和见习后期，在条件许可的情况下，可由学生进行问诊和查体等项工作。出科考核主要通过SP和案例库进行。SP的应用给学生更多的实践机会，更好地培养了学生的临床技能和沟通技巧【5】，同时使学生认识到理论学习的重要性，更为重视案例库的学习；案例库的运用使学生的学习有的放矢，更为接近临床实际，为临床实践打下坚实的理论基础。二者相互结合、相互促进、反复进行，是我们达到临床实习教学目标的重要保证。

2 效果评价

共发放学生问卷调查148份，结果见表1。

从表2可以看出，采用标准化病人和教学案例库相结合的方式进行带教，取得了比传统带教方法更好的考核成绩，学生临床综合能力有了明显的提高。

3 讨论

医学生实习和见习的科室多、病种多，学习任务重，而临床实践的时间短，具体到内科临床实践的时间则更是少之又少，同时以病人为对象进行临床技能训练又存在较大的难度，如何使学生在较短的时间内接触更多种类的内科疾病，既能够理论与实践相结合，又能夠培养学生良好的问诊、系统的体格检查、人文关怀和沟通技巧等能力，进而形成较好的临床诊治思维，是我们临床实践教学工作亟待解决的问题。因此，改革原有的临床带教模式，提高内科临床教学质量势在必行。通过几年的教学实践，我们体会到SP与教学案例库相结合具有较好的教学效果

标准化病人和教学案例库的结合显示出其在教学中的优越性。标准化病人可以不受时间和次数的限制反复再现内科系统的常见病和多发病，可以在有限的教学时间内训练和培养学生实际处理病人的能力，同时使学生认识到案例学习的重要性，促进学生对案例的进一步学习；而案例库可以提供丰富翔实的案例，使学生的学习更为有的放矢，可以在标准化病人的应用中更好地指导学生的训练和考核，同时也极大地提高了学生的自主学习能力。随着计算机教学的普及，建立教学案例库更为必要，学生可以上机学习，多媒体教学图文并茂，能显示病情的发展和变化进程，判断处理的正确与否，并提供正确的答案、指导处理【4】。标准化病人和教学案例库相结合，交互运用，彼此促进，使学生在临床实习期间的学习更为系统化、合理化，更好地提高了医学生临床操作能力和临床综合诊断思维能力，对学生的评估和考核也更为客观，较好地调动了學生学习的积极性、主动性，提高了学生分析问题和解决问题的能力【6】。同时，这也顺应了我国教育改革、全面推行素质教育的要求。

标准化病人和教学案例库的应用，给了学生更多的锻炼和学习机会，有效缓解了由于缺少患者资源对临床教学工作带来的不利影响。在今后的临床教学实践中，我们将对标准化病人和教学案例库进一步的探索和应用。

参考文献：

[1] Wallace P.Following the threads of aninnovation：the history of standardized patients in medical education[J].Caduceus，1997，13（2）： 5-28.

[2] Carpenter JL， Battles JB， McIntire D，et al. Assessing the usefulness of using standardized patients in a clinical medicine course[J]. Acad Med， 1992， 67（4）：286.

[3] 张立红，王丽君.《内科护理学案例库》的开发与研制[J].临床护理杂志，2011，10（5）：68-69.

[4] 张莉芳，蔡益民.标准化病人在护理学基础操作技能教学中的应用设想[J].中华护理教育，2009，6（6）：270-272.

[5] 于翠英，陈彦博，杨平等.学生标准化病人与电子标准化病人相结合在医学生岗前技能培训中的应用[J].中国高等医学教育，2010，10：78-80.

[6] 林梓凌，黄枫，曾展鹏等.标准化模拟骨折病人在骨伤科教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2007，12：77-78.

作者简介：

郭威：职称：主任医师，教授 。齐齐哈尔医学院第一附属医院消化内科