骨科术后疼痛护理的研究进展

【关键词】骨科；疼痛；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2157-02

骨科患者术后疼痛明显，可引起机体心血管系统、神经内分泌系统、凝血系统及胃肠道等功能紊乱，从而影响病人的康复[1]。 术后剧烈的疼痛不仅给患者带来极大地痛苦，而且还严重影响术后康复，甚至造成手术失败[2]。 因此，如何有效地处理并减轻骨科术后患者的疼痛，减轻其对机体的有害影响，对做好骨科术后病人的护理是十分重要。本文就骨科术后疼痛护理的发展做如下综述。

1 疼痛的定义

国际疼痛学会对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的组织损害。也有人将疼痛定义为：影响人的各个层次的高度个体化的经历，可导致整体生活质量下降。临床护理工作中疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理[3]。

2 疼痛对生活质量的影响

疼痛不仅给病人躯体带来不适，而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响，直接影响病人的生活和生存质量[4]。于凤伟[5]提出，严重的疼痛常常导致病人的睡眠不足，造成情绪低落，耽误病情的恢复。持续的疼痛还能引起失眠、体重降低、便秘、高血压、紧张和抑郁等情绪。杨丹等[6]表明，随着疼痛的加重，各项生活指标的分值都在下降，说明疼痛越重，对生存质量的影响越大。

3 疼痛评估的方法

3.1 线性视觉模拟标尺评分法（VAS） 该方法由日本学者发明，是应用最广泛的单维测量工具。但需要抽象思维，用笔标记线时需要必要的感觉、运动及知觉能力，应用于老年人时不成功应答率较高。

3.2 数字分级法（NRS） 此法既简单又容易掌握，护士可以用来宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定位。陆小英[7]等指出有些患者疼痛已经影响日常生活及睡眠，可评分仅为2～3分。

3.3“长海痛尺”评估法 “长海痛尺” 是将NRS和VRS有机结合的一种疼痛评估方法。杨金菊等[8]认为，“长海痛尺”简单、便捷、结果准确，同时能及时了解患者疼痛程度，并能做出及时有效的处理。而且患者容易理解，医生、护士也容易掌握。但对于某些特殊的患者，如儿童、不能进行语言交流的患者，还需要辅助一些其他的评估方式。

4 影响评估疼痛的因素

4. 1 护士对疼痛知识的缺乏 护士是接触病人最多、最直接的医疗服务人群，有调查表明，影响疼痛控制效果的重要原因之一就是医护人员因疼痛知识缺乏而未能对病人的疼痛给予足够的重视。在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理常规，只有在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动予以处理，缺乏准确测量疼痛的工具，患者主诉和护士评估不一致占77%，护士过低评估患者的疼痛占54%，护士过高评估疼痛仅占13%[9]。孙瑞萍[10]研究认为，在临床实践中，护士错误地操作了疼痛评分工具的应用。以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。张翠娣[11]的调查表明，仅5.3l%的护士掌握“疼痛评估常用方法”，绝大多数护理人员只是依靠经验对患者的疼痛做出判断。普遍认为护士对疼痛的评估比患者的主诉更准确有效，在评估疼痛时倾向于关注患者的行为而不是其主诉。李漓等[12]调查表明，护士的疼痛知识相当缺乏，平均答对率仅38.9%。

4.2 患者对疼痛的认识 自古以来，中国人就视忍痛是种美德，因此，许多患者宁愿忍痛，而不愿如实向医生报告。他们还错误地认为，术后疼痛是不可避免的[13]。患者有时报着“是药三分毒”的观念，宁愿忍受剧烈疼痛都不愿意服用镇痛药物。金海珍[14]调查显示，38.5%的患者同意“术后疼痛不可避免，能忍则忍”，51.9%的患者术后疼痛时不会主动要求镇痛，28.92%的患者疼痛评估达到8分以上才会要求镇痛。并且病人对镇痛知识的认识存在偏差，认为药物止痛效果虽好，为避免药物的不良反应及成瘾性，应尽量少用。陈红卫[15]调查显示，只有22.0%的病人了解常用术后镇痛方法，30.0%的病人了解止痛措施的不良反应。

4.3 患者的情绪及文化背景 疼痛不是单纯的生理现象，而是受生理、心理、社会环境和文化素质等多种因素影响的独特的主观感觉，不同患者对疼痛的感觉差异很大。

4.3.1 情绪 疼痛可以引发抑郁、焦虑、失眠等心理困扰，严重影响患者，对治疗极为不利。任何能使患者精神愉快、情绪稳定、思想轻松的办法，都可提高疼痛阈值，增强其耐受力，减轻痛苦[16]。研究表明，情绪镇定者比情绪紧张者的痛阈平均高26 %，不怕痛者比害怕痛者的痛阈高39 % ，所以情绪因素对疼痛耐受有很大影响，疼痛患者保持良好的情绪状态非常重要。冯瑾[17]在患者术后疼痛与焦虑情绪的相关分析中得出采用焦虑自评量表（SAS）≥45分患者对疼痛的反应明显高于SAS<45分患者，经t检验，差异有非常显著性（P<0.01）。

4.3.2 文化背景 据美国“每日科学”网站报道，哈佛大学的科学家发现，对待人或事的态度和看法，会影响身体的疼痛感。不同文化素质的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异。有一定文化程度的人通常认为，疼痛是疾病的象征，故对疼痛较敏感；而文化程度较低的人，一般对疼痛采取无所谓的态度，耐受疼痛能力较强[18]。

5 疼痛的干预

5.1 药物护理 WHO推荐的癌症患者三阶梯止痛方案，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，预防疼痛的发生或防止它的加重。但是患者害怕麻醉药引起的不良反应，过分担心药物的成瘾性是有效止痛的主要障礙。大量研究表明无论麻醉药的剂量多大和使用时间多久，在麻醉药镇痛患者中成瘾的发生率小于1%。有调查显示，112万例用过麻醉药的患者中，仅有4例成瘾[14]。

5.1.1 给药的途径 给药途径常用的有口服、肌内注射、静脉注射三种。WHO推荐的止痛药应用原则中一个要点为口服，口服给药方便经济，免除创伤性给药的不舒适，又能增加患者的独立性。但是口服起效慢，肌肉注射的效果不理想。另外，芬太尼透皮贴剂是目前惟一的一种阿片类止痛药透皮贴剂。它为经皮给药，适用于吞咽困难，严重恶心呕吐的癌痛患者，尤其对疼痛相对持续、发作不频繁、波动较小的患者最为适宜[19]。

5.1.2 不良反应和并发症 有些止痛措施会产生不良反应或并发症，如某些止痛药可能会导致恶心、呕吐、出汗、瘙痒甚至呼吸抑制；神经阻滞可能会导致神经阻滞、局部血肿及气胸等并症。有研究表明[20]，在给予阿片类药物治疗的起始阶段或剂量增加后，患者可能会短暂出现恶心、呕吐、镇静、嗜睡、头晕等症状，但会自行减轻或缓解，而便秘可能长期持续存在。

5.2 非药物性干预

5.2.1 心理护理 疼痛是一种不愉快的感觉，与病人感受密切相关，心理因素对病人疼痛性质、程度、镇痛效果都会产生影响。贺兰星[21]指出，相关调查的数据显示，大约有40%的患者在疼痛时服用安慰剂，可以显著缓解其疼痛症状，在临床的治疗过程中，患者服用镇痛药止痛，除了是药物药效起到作用以外，对患者的心理暗示也很重要。

5.2.2转移注意力 分散疼痛的注意力，即将注意力集中于其它刺激而不是疼痛的感觉，可以有效减轻患者疼痛知觉。通过阅读感兴趣的报刊杂志，收听优美动听的音乐，按摩等来减轻对疼痛的感受程度。大量研究证实，音乐可以明显地促进人体的内稳态，减少紧张、焦虑，有助于放松情绪。韦白杨[22] 等在音乐疗法对控制关节置换术后患者疼痛及焦虑的对照研究表明患者在听了音乐后，感觉平静、自信、舒适，且容易入眠。另有记载[23]，治疗性按摩能促进放松和减轻癌症患者的焦虑和痛苦，对癌症患者按摩治疗后疼痛降低60%，放松水平增加58%，焦虑水平降低24%，背部按摩能产生与放松有关的生理学和心理学变化，足部按摩可以缓解疼痛。

5.2.3 疼痛宣教 从基础和临床上对不同止痛药物的用药方式和不同止痛方法的注意事项进行宣教，同时对病人及家属的宣教，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的病人了解疼痛知识，配合治疗，同时指导病人进行疼痛的自我管理。刘金凤[24]指出，在临床上，当患者被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，患者都愿意接受麻醉药止痛。通过教育，可消除病人对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，稳定情绪，增加病人的信任、安全感。最大限度地提高病人的舒适和生活质量。孔云芸[25]研究表明，若能调动患者参与疼痛管理的积极性，掌握疼痛缓解的方式并且疼痛得到及时控制，患者便将增加信心，从而促进其自身的早日康复。

5.2.4 创造良好的环境 建立一个舒适、清静、卫生、安全的住院环境，让患者感觉舒适。病室保持安静、清洁、光线充足，室温适中，空气新鲜，避免噪音，可以减少对患者的刺激，使患者安详，从而提高止痛效果。吴霞[26] 在对病房环境噪声对手术患者康复的影响中表明， 在安静环境中，患者能得到较好的休息，促進患者术后康复，安静环境下，患者伤口愈合时间明显缩短。

6 专科护理干预

6.1合理采用冰敷 冷敷可抑制细胞的活性，使血管收缩，使神经末梢的敏感性降低而减轻疼痛。通过改善血液循环，加速患者体内止痛物质的排出，降低机体对疼痛的敏感度，缓解肌肉痉挛。李兴鑫等[27]研究发现，冰敷能确切地降低术后隐性失血量及肢体肿胀程度。胡艳丽等[28]也观察发现术后早期冰敷能有效减轻病人疼痛、肢体肿胀、皮下淤血及关节腔积液等。

6.2 正确指导患者功能锻炼 患者由于害怕疼痛，术后往往不敢早期活动，易引起肺部感染、褥疮、关节僵硬等并发症，因此正确的功能锻炼指导十分重要，应以循序渐进为原则，防止不正确的活动引起疼痛。术后6小时鼓励患者做患肢肌肉舒缩活动及活动远端关节、健康肢体，定期协助患者翻身拍背，按摩骨突受压部位，鼓励患者深呼吸、咳嗽，以防并发症的发生。

6. 3 绷带、石膏固定 患者主诉疼痛时，不能盲目地给予镇痛药，而是要观察患肢肿胀程度、肢体的感觉以及血运情况。由于石膏管型坚硬，与肢体贴合严密，所以难以适应肢体在创伤后的反应性肿胀，容易压迫肢体而出现许多并发症，如压迫性溃疡、压迫性神经瘫痪及血液循环障碍等，严重的可导致肢体坏死[29]。所以要针对不同的情况及时进行处理并向医师报告。

7 小结

疼痛虽然是机体的一种自我保护反应，但常引起焦虑、恐惧等不良情绪，不利于患者早期康复，患者的术后疼痛虽然不能绝对避免，但护士正确的护理可明显减轻患者的术后疼痛。术后疼痛的控制往往受护士、药物和非药物的辅助治疗综合因素的影响。护士应连续不断地评估疼痛的性质，随时提供止痛信息，采取积极措施，提高控制疼痛的护理水平。

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作者简介：

夏蓓丽，性别：女，职称：护士， 学历：本科