8 548例血流感染病原菌分布及耐药性分析

张凯 喻华 黄湘宁 刘鑫 黄影

（四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川成都 610072）

8 548例血流感染病原菌分布及耐药性分析

张凯 喻华 黄湘宁 刘鑫 黄影

（四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川成都 610072）

目的：分析2012-2013年四川省血流感染患者的病原菌分布特点及耐药特性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法：收集四川省54家医院临床血培养阳性患者8 548例，菌株鉴定到种，药敏试验采用MIC法和纸片扩散法（KB法），结果按CLSI2012年版标准判读，用Whonet 5.6软件进行耐药性分析。结果：8 548株菌中，革兰阴性杆菌占51.5%（4 407/8 548），革兰阳性球菌占45.9%（3 929/8 548），真菌占2.2% （192/8 548），厌氧菌占0.2%（20/8 548）。大肠埃希菌分离率最高为26.0%（2 223/8 548）；其次为肺炎克雷伯菌为8.8%（756/8 548）；葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高为32.8%（2 806/8 548）；金黄色葡萄球菌为7.3%（628/8 548）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南99.7%和98.7%敏感。鲍曼不动杆菌对亚安培南耐药率71.4%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为30.2%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为66.9%。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替考拉宁耐药率为3.9%和0.9%。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺耐药率分别为0.8%，0.9%，对万古霉素耐药率分别为4.3%，0.9%，对替考拉宁均未发现耐药株。就绝大多数抗菌药而言，屎肠球菌对抗菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌。结论：血流感染菌株以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌是主要感染细菌，凝固酶阴性葡萄球菌的感染同样不容忽视。

血培养阳性；病原菌分布；耐药性

血流感染是指病原菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，引起机体出现全身症状（寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征），预后较差，其为医院内常见的感染性疾病之一，尤其是近年来，随着抗菌药物、激素的广泛应用，环境污染及患者机体免疫力下降，血流感染发病率不断增多，其病原菌也不断地发生变迁，耐药性也随之不断发生改变，给血流感染的针对性治疗带来很大困难。血液细菌培养鉴定和药敏结果是诊断的主要依据和治疗指导，现对8 548例血培养阳性患者菌群分布及耐药性分析结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源及方法

收集四川省54家医院2012年1月-2013 年12月血培养阳性患者8 548例。血培养的采集指征:①发热（≥38℃）或低温（≤36℃）；②寒战、白细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别有“核左移”时）；③皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭；④血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快；⑤血液病患者出现粒细胞减少、血小板减少等，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症时应采集血液培养。菌种按方案规定收集所有的目标细菌（剔除同一患者相同部位的重复细菌），采用VITEK系统、API系统、ATB系统或手工方法进行细菌鉴定和药敏试验[1]。

1.2 质量控制

按照CLSI要求进行质量控制。质控菌株包括：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。在实验条件稳定的条件下实行每周1～2次常规质量控制程序。

1.3 数据分析

用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的Whonet 5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌种类及分布

四川省54家医院2012年1月-2013年12月血培养中分离出病原菌8 548株，其中革兰阴性杆菌4 407株，占51.5%，革兰阳性球菌3 929株，占45.9%。革兰阴性杆菌中检出最多的为大肠埃希菌2 223株，其次为肺炎克雷伯菌756株。革兰阳性球菌中检出最多的为凝固酶阴性葡萄球菌2 806株，其次为金黄色葡萄球菌628株。真菌共检出192株，其中以白假丝酵母菌为主，共71株。厌氧菌共检出20株。主要代表菌株数及构成比见表1。

2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌居前3位。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形菌产超广谱酶（ESBLs）率分别为53.1%，29.2%，25%。各主要肠杆菌科细菌对亚胺培南高度敏感，耐药率＜1%。此外大肠埃希菌对呋喃妥因、阿米卡星、头孢替坦的耐药率也较低，分别为3.5%，3.5%，1.5%，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、哌拉西林、头孢噻肟、头孢唑林的耐药率都在50%以上。3种主要肠杆菌科细菌的耐药情况见表2。沙门菌属的耐药情况见表3。

表1 血流感染主要病原菌分布

表2 3种主要肠杆菌科细菌的耐药率和敏感率

2.2.2 非发酵菌非发酵菌中检出最多的为铜绿假单胞菌，其次为鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为10.9%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为71.4%。除阿米卡星和左氧氟沙星的耐药率分别为36%和49.6%外，其余监测抗菌药耐药率均在50%以上，多重耐药的鲍曼不动杆菌仍是临床治疗的难点。嗜麦芽寡养单胞菌对复方新诺明的耐药率为8.7%。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药情况见表4。

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 葡萄球菌属MRSA和MRCNS的平均分离率分别为30.2%，66.9%，未发现对万古霉素和利奈唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替考拉宁耐药率为3.9%和0.9%。葡萄球菌属对抗菌药物的耐药情况见表5。

2.3.2 肠球菌属肠球菌属主要包括粪肠球菌和屎肠球菌，分别为170株和178株；粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林耐药率分别为6.8%，85.5%，对呋喃妥因耐药率分别为5.1%，30.1%，对万古霉素耐药率分别为0.6%，4.3%，对替考拉宁均未发现耐药株，对利奈唑胺耐药率分别为0.9%，0.8%。就绝大多数抗菌药而言，屎肠球菌对抗菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌。屎肠球菌和粪肠球菌的耐药性见表6。

表3 沙门菌属的耐药率和敏感率

表4 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率和敏感率

表5 凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的耐药率和敏感率

3 讨论

本次共收集8 458株血培养阳性菌株，其中革兰阴性杆菌占51.5%（4 407/8 548），革兰阳性球菌占45.9%（3 929/8 548），真菌占2.2%（192/8 548），厌氧菌占0.2%（20/8 548）。大肠埃希菌分离率最高为26%（2 223/8 548）；其次为肺炎克雷伯菌为8.8%（756/8 548）；葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高为32.8%（2 806/8 548）；金黄色葡萄球菌为7.3%（628/8 548），从构成比看与之前报道基本一致[6]。随着医疗水平的不断提高，各种侵入性诊疗手段和免疫抑制剂的广泛应用，患者血流感染的几率也显著升高。感染细菌也随着年代的不同而发生变迁，早期血流感染细菌以金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌为主[2]，但随着抗菌药物在临床上的广泛应用，革兰阴性菌的感染越来越多见，特别是一些条件致病菌所占比例增大[3]。

从药敏结果看，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率分别为99.7%、98.7%，与之前报道相比有所升高[5]，对其他抗菌药物有不同程度的耐药。鲍曼不动杆菌对亚安培南耐药率71.4%，应引起关注。MRSA检出率为30.2%，MRCNS检出率为66.9%，比之前报道明显升高[5]。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替考拉宁耐药率为3.9%和0.9%。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺耐药率分别为0.8%和0.9%，对万古霉素耐药率分别为4.3%和0.9%，对替考拉宁均未发现耐药株。就绝大多数抗菌药而言，屎肠球菌对抗菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌。

表6 屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率和敏感率

特别值得注意的是此次葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高为32.8%（2 806/8 548），以前认为凝固酶阴性葡萄球菌是共栖于皮肤、黏膜的非致病菌，但近年来报道由此菌引起的感染逐年增多[4]。特别是留置导管和医用植入装置等各种侵入性诊疗操作对危重患者的使用，使此菌成为具有重要意义的医院感染病原菌，同时它也是血培养中最常见的污染菌，所以对于凝固酶阴性葡萄球菌的感染，临床微生物室一定要加强与临床医生的沟通，以避免不适当的治疗导致抗菌药物的滥用。近年来推广的血培养双瓶多套不同部位采血以及降钙素原的检测，都为进一步确定是否病原菌提供了更多的参考依据。

[1]Clinicaland Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance stand-ards for antim icrobial susceptibility testing[S].2010，M 100-S20.

[2]廖宏，刘双全.2308份血培养的病原菌谱及耐药性分析[J].南华大学学报（医学版），2007，35（2）：219-221.

[3]胡晓平，李宪.4429份血培养结果分析[J].实用预防医学，2010，17（7）：1420-1422.

[4]吴均竹，侯伶俐，周作华，等.血培养中病原菌的分布及耐药性分析[J].实用诊断与治疗杂志，2007，21（3）：178-180.

[5]骆俊，吴菊芳，朱德妹，等.上海市华山医院血流感染患者的病原学和临床研究[J].中华传染病杂志，2006，24（1）：29-34.

[6]陶黎黎，胡必杰，周春妹，等.3644瓶阳性血培养病原菌分析及双份血培养意义评价[J].中华医院感染学杂志，2010，20 （2）：258-261.

Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance in 8 548 Case of Bloodstream Infection

Zhang Kai，Yu Hua，Huang Xiangning，Liu Xin，Huang Ying（Sichuan Academy of Medical Sciences and Department of Clinical Laboratory of the People’s Hospital of Sichuan Province，Sichuan Chengdu 610072，China）

Objective:To analyze the characteristics of pathogen distribution and drug resistance in bloodstream infection from 2012 to 2013 in Sichuan province so as to provide the basis for clinical rational use of antim icrobial agents.Methods:The samples of 8 548 patients who were clinical blood culture positive were collected from 54 hospitals in Sichuan province.Tests were conducted for strain identification and MIC and disc diffusion methods（KB method）were adopted for susceptibility test.The results were interpreted according to the Clinical Laboratory Stan-dards Institute（CLSI，2012 edition），and WHONET 5.6 software was used for the analysis of drug resistance.Results:Of 8 548 bacterial strains，gram-negative bacteria and gram-positive cocci accounted for 51.5%（4 407/8 548）and 45.9%（3 929/8 548）respectively，fungi and anaerobic bacteria accounted for 2.2%（192/8 548）and 0.2%（20/8 548）. The separation rate of Escherichia coli and Pneumonia klebsiella bacteria was 26%（2 223/8 548）and 8.8%（756/8 548）respectively.The detection rate of coagulase negative Staphylococcus aureus and Staphylococcus aureus was 32.8% （2 806/8 548）and 7.3%（628/8 548）respectively.The sensitivity of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to imipenem was 99.7%and 98.7%.The resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was 71.4%.MRSA detection rate was 30.2%，while MRCNS detection rate was up to 66.9%.No Staphylococcus aureus was found resistant to vancomycin or linezolid.The resistance rate of Coagulase-negative staphylococci and Staphylococcus aureus to teicoplanin was 3.9%and 0.9%respectively.The resistance rate of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis to linezolid was 0.8%and 0.9%，and to vancomycin was 4.3%and 0.9%respectively.No teicoplanin-resistant strain was found.To most antibiotics，the antibiotic resistance in Enterococcus faecium was significantly higher than in Enterococcus faecalis.Conclusion:Blood infection strains are mainly gram-negative bacteria.E.coli is the main bacterial infection strain.The infection of Coagulase negative staphylococcus should not be neglected either.

Blood Culture Positive；Pathogen Distribution；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.001

2014-07-15）

张凯，男，技师。研究方向：临床微生物检验。

喻华，女，教授。研究方向：细菌耐药性和耐药机制。通讯作者E-mail：yvhua2002@163.com