老年下肢动脉闭塞患者的动脉造影特征及血清高敏C反应蛋白变化

袁侨英，张 琳，赵 坤，肖 丹，司良毅*

（第三军医大学西南医院：1老年科，2门诊部，重庆 400038）

随着社会老龄化，周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢动脉硬化闭塞症（low extremity arteriosclerosis disease，LEAD）成为最常见的一种外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD），可使患者丧失劳动能力，严重影响生活质量[1,2]。动脉造影是诊断和评估其严重程度的准确的检测指标[3,4]。但老年患者作为一个特殊的群体，病理生理机制有其特殊性，患者的血压水平、临床特征、是否有性别差异，以及动脉造影是否具有独特表现、与血清高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）等生化指标是否具有内在联系等研究较少。本文通过对41例老年LEAD患者数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、hs-CRP检查结果进行统计分析，为早期有效诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年1月至2012年12月期间在第三军医大学西南医院老年科住院检查治疗的、诊断为LEAD（Buergers病除外）的住院患者，对其病史资料进行回顾分析，对其中符合标准、行动脉造影的41例患者进行分析。

入选标准：（1）按世界卫生组织（WHO）1999标准确诊LEAD，均有下肢动脉慢性缺血的典型表现，足部麻木、皮肤发凉、间歇性跛行、静息痛等症状，VAS疼痛评分均≥6分；（2）年龄＞65岁，无严重心、肝、肾疾病及阻塞性肺病；（3）无起搏器安置术或其他金属物植入术史。所有患者入院时明确诊断LEAD，排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。先后行踝肱指数、下肢动脉造影等影像学检测。

1.2 血液生化检测

患者入院后抽血测定血hs-CRP的水平。所有对象均清晨空腹抽取静脉血4ml，-20℃冷冻保存。高效液相色谱荧光检测法测定各组血浆hs-CRP水平。hs-CRP测定采用酶标法，血浆正常值：5～15µmol/L，≥15µmol/L为高hs-CRP。

1.3 下肢血管动脉造影方法

局部麻醉下利用股动脉穿刺点，向近心端经0.041英寸导丝置入6F～7F动脉鞘管，送入导丝及猪尾导管至股总动脉下段，经高压注射器行分段造影，压力为300mmHg（1mmHg＝0.133kPa），速度为3ml/s，每次碘普罗胺（Iopromide，优维显-370）用量为30～41ml。闭塞时间为2d至5年。

1.4 下肢血管动脉造影检查结果分析

1.4.1 图像评价方法 将患者的DSA检查图像传至PACE系统，采用双盲法分别由2位影像科医师进行评价，先以随机顺序对36例患者下肢造影结果做出诊断，1周后仍按随机顺序评价DSA图像；诊断过程中结合CT血管造影横断面原始图像综合分析，意见不同时通过讨论达成共识。

1.4.2 评分标准 将下肢动脉血管系统划分为9个节段：髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，采用4分法对DSA动脉可见度进行评分[5]：0分表示血管可见度差或未显示，临床不能进行正确诊断；1分表示主干血管可见度尚可，部分末梢血管及侧支血管结构未能显示或有明显变形、伪影，尚可进行临床诊断；2分表示血管可见度清晰，伴轻度变形或伪影，可满足临床诊断；3分表示血管结构显示非常清晰，可见完整的血管树，能完全满足临床诊断。

1.4.3 PAD的分级及评分标准 髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、腓动脉、胫后动脉和足背动脉共8条动脉被纳入观察范围。腘动脉以上（包括腘动脉）狭窄50%～75%，计1分；狭窄＞75%，计2分；完全闭塞，计3分；胫前动脉、腓动脉、胫后动脉、足背动脉，狭窄＞50%，计1分；完全闭塞，计2分。同一血管如有多处狭窄，则以病变最严重处评分为准。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般情况

41例患者同时完成检测。36例患者均顺利完成DSA检查，5例因动脉硬化穿刺困难，放弃DSA检查。所有的血管造影成像均显示血管丰富、清晰，血管边缘光滑自然、与周围组织形成良好对比，无阶梯样或截断伪影，图像质量优良，完全满足临床诊断要求。2例动脉血管显示正常，余34例均有血管硬化、狭窄，部分有血栓闭塞。对36例患者的DSA检查并发症分析发现，局部疼痛最常见，其次为血肿，很少一部分患者有出血，有1例发生假性动脉瘤和血栓形成，一般情况见表1。

2.2 老年LEAD患者hs-CRP水平检测分析

统计分析表明，老年LEAD组hs-CRP水平增高，但老年患者的检测结果男女性别间差异无统计学意义[（21.3±4.5）vs（20.6±3.8）µmol/L，P＞0.05]，并且回归分析提示与狭窄程度无相关性。

表1 老年下肢动脉硬化症患者一般情况Table 1 General clinical data of the elderly patients with arteriosclerosis in lower extremity（n）

2.3 老年LEAD患者的血压水平比较

男性老年LEAD患者的血压水平波动在正常临界值上下（P＞0.05）。但是女性老年LEAD患者的收缩压[（146±38）mmHg]较正常值高，与男性患者[（138±30）mmHg]比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；舒张压[（80±22）mmHg]与男性患者[（78±20）mmHg]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 老年LEAD患者DSA检查狭窄评分结果分析

36例老年LEAD患者DSA检查分析发现，各动脉节段的可见度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。动脉狭窄评分提示，从股动脉到胫前动脉均有狭窄，多为弥漫性狭窄，呈串珠样改变，完全闭塞多见，侧支循环差，统计学分析提示胫前后动脉、足背动脉狭窄更明显（P＜0.05；表2）。

表2 下肢动脉硬化性闭塞症患者动脉可见度评分、DSA检查狭窄评分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

表2 下肢动脉硬化性闭塞症患者动脉可见度评分、DSA检查狭窄评分Table 2 The visibility grade and the DSA narrow score of patients with arteriosclerosis obliterans（±s）

DSA:digital subtraction angiography. Compared with arteria iliaca communis,*P＜0.05

Involved artery Artery visibility score DSA narrow score Arteria iliaca communis 132±23 56±13 Arteria iliaca externar 131±25 58±15 Arteria femoralis superficialis 141±28 56±11 Arteria poplitea 137±26 65±14 Arteria tibialis anterior 141±32 72±16*Arteria tibialis posterior 129±25 68±15*Arteria pedis dorsalis 119±19* 79±18*

3 讨 论

下肢动脉硬化及阻塞性疾病呈逐年上升趋势，是影响老年患者生活质量甚至截肢、危及生命的疾病[1,2,6−8]。国外文献报道老年人下肢动脉硬化的人群患病率至少＞10%，但早期下肢动脉硬化缺乏特征性症状和体征，许多老年患者多在出现下肢功能障碍时才来进一步就诊，多已失去最好的早期干预和治疗时机。因此，早期预测、及时干预周围血管动脉硬化的形成具有非常重要的意义。

DSA被认为是目前诊断下肢动脉闭塞性疾病的金标准，可分析肢体动脉系统缺血病变的程度、位置及分支血管、侧支循环细节[5,9]，但DSA检查受投照体位限制，某些方位观察病变受限，无法明确显示部分偏心性狭窄、血管壁钙化斑块及管腔外周情况。已有研究表明，炎症参与动脉粥样硬化的整个病理生理过程，而hs-CRP通过诱导内皮功能紊乱及凋亡，促使血管炎症过程及动脉硬化形成[10]。因此，我们探讨了hs-CRP在老年LEAD患者中的变化，以及在老年外周血管动脉粥样硬化发展中的预测意义，并通过观察hs-CRP水平升高与下肢动脉硬化的相关性，以协助DSA检查共同评估、预测外周血管疾病，并提供更好的临床诊治指导依据。

分析老年LEAD患者的血压水平可以看出，老年男性LEAD患者的收缩压及舒张压水平均升高，但是升高程度不明显，老年女性LEAD患者的收缩压及舒张压水平升高更明显，与男性患者比较，差异有统计学意义。推测血压水平只是参与疾病的一个方面，而在老年女性患者中血压升高可能是更重要的参与因素，可能与女性患者绝经后血压水平变化增高有关。而从DSA影像特点可以看出，动脉可见度评分提示各段血管评分无差异，DSA显示的老年下肢动脉闭塞性病变有其独特性：老年患者多节段病变较常见，以弥漫性损伤、串珠样改变多见，单节段重度狭窄相对少见，部分患者也可见完全闭塞，分析的血管段中以胫后动脉狭窄评分最明显，尤其合并糖尿病时，狭窄更明显。

笔者研究发现老年周围动脉硬化症患者中血浆hs-CRP水平明显升高，表明hs-CRP水平升高与动脉硬化有着密切的关系，对下肢动脉硬化的病变程度和范围的诊断有较高参考价值，提示积极地控制血浆hs-CRP对下肢动脉硬化的防治可能有重要意义。提示老年动脉硬化症患者的治疗不仅是抗血小板集聚，同时也要延缓动脉粥样硬化的形成，尤其是控制易患因素、调控诱因，减少全身的炎症反应状态、早期采取综合干预措施降低动脉硬化的危险因素，对老年LEAD患者的长期预后具有重要的意义。但本研究发现hs-CRP水平与狭窄程度无明显相关性，也无明显性别差异，可能与本研究选取的研究对象以及研究例数较少有关，今后笔者将增加研究例数，进一步深入研究老年LEAD患者的独特病理生理机制。

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