《伤寒论》三承气汤探析

韩 燕

(上海中医药大学，上海 浦东 201203)



《伤寒论》三承气汤探析

韩 燕

(上海中医药大学，上海 浦东 201203)

《伤寒论》三承气汤可治疗阳明腑病，还可以治疗其它经病证，且三承气汤的治疗偏重各有所不同。通过症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面分析比较三承气汤，从而更有效地在临床上发挥三承气汤的作用。

调胃承气汤；小承气汤；大承气汤；清泻；泄下

调胃承气汤、小承气汤和大承气汤均出于《伤寒论》[1]，是治疗阳明腑证的主方。三承气的应用不仅限于阳明病，在太阳、少阴、厥阴等篇均有应用。如太阳病篇，当太阳病因病程日久病邪入里化热或因误治后伤津化热，导致胃肠燥热的病证，也可以用调胃承气汤治疗；厥阴病篇，用小承气汤治疗厥阴病下利证；少阴病篇也应用了大承气汤治疗“少阴三急下”证。

虽然同属攻下方剂，但由于所治病证的不同，三承气汤攻下的机理也有所不同。调胃承气汤主要治疗胃肠燥热、热邪偏重的病证，其作用偏于“清、泻”，以清燥热为主；大、小承气汤都偏于“泄、下”治疗有形实结之证，其中大承气主要治疗胃肠热邪与有形之邪互结形成燥屎及腑气不通较重的病证，以泄热通气为主；小承气主要治疗实热结聚轻、虽有痞满而燥热不甚的病证，以轻泄为主。下面将分别从症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面论述比较三个不同的承气汤。

1 调胃承气汤

在阳明病篇中调胃承气汤治疗阳明热盛，热邪尚未与有形实邪互结，或实热互结尚轻，痞满不甚，主要症状有“蒸蒸发热”、“心烦”、“腹胀满”。“蒸蒸”兴盛貌，提示热邪尚未与有形实邪相结，犹能向外蒸腾；“心烦”提示邪盛热扰心神，热重甚至出现谵语；“腹胀满”提示邪热已达阳明肠腑，热壅气机，腑气不通，“不吐不下”也是由于腑气不通所致，但尚未逆而上行，由此可知“腹胀满”症状相对于大承气汤证的“腹满痛”较轻。除阳明病篇，太阳病篇也有调胃承气汤的论述。如29条，阴阳俱虚者用热药过多，阳复太过，更伤阴液，化燥化热，导致胃中燥热的谵语；70条，阴虚之人伤津化燥，出现燥热初结；94条，里气被邪实闭郁而不畅；105条，太阳病日久病邪入里化热成阳明内实证；123条，病邪入里化热，又误治，致邪热郁结于里，以上病证均可用调胃承气汤泻热和胃、润燥软坚。由此可见，调胃承气汤多用于热邪偏甚之证，而作用偏于清泻邪热，即用通便的手段达到泻热的目的。

就服用方法而言，调胃承气汤也值得研究，如29条“上三味……少少温服之”，70条“上三味……顿服”，207条“上三味……温顿服之，以调胃气”。分析原文可知，当热邪较重时则顿服，使药力集中，以泄热润燥；若是使用温药复阳后致胃燥热稍轻则少少服之，以清泻热邪。

2 小承气汤

《伤寒论》阳明病篇有关小承气汤的原文有七条，主要治疗阳明邪热与肠中糟粕互结但燥结不甚之证，常见症有“腹胀满”“潮热汗出”“谵语”“大便硬”“脉滑而疾”。腑气不通则“胀满”，症状较大承气汤证轻；邪实互结，肠中浊热扰心，则见“谵语”；热邪与实邪互结，不能正常向外蒸腾，只能借助阳明气旺向外蒸腾，故见“潮热”；“脉滑而疾”说明邪热虽与宿食糟粕互结，但互结程度不重，尚未影响血脉运行，血脉往来还是流利的，故用小承气汤轻下热结，偏于泄下燥实。

本方除应用于以上病证外，还有两个适应证。第一，对于是否可用大承气汤攻下难定时，可用小承气汤试探。若服汤药腹转失气者，说明此时肠中虽有燥屎结聚，但气机已有松动之象，可用大承气汤攻下。反之，若服小承气汤后不转失气，或为燥屎尚未形成，或为气机闭阻，或为气虚津枯，妄攻无益，反伤正气。第二，厥阴病下利，第374条热结旁流证，由实热燥屎结聚于大肠，邪热刺激肠壁，产生少量粪水。宜及时攻下实热燥屎，即通因通用，宜用小承气汤轻下实热，当然如果证重势急，则酌用大承气汤。

小承气汤由调胃承气汤去芒硝，减枳实、厚朴的药量用量组成。大黄苦寒泄热去实，枳实、厚朴行气导滞以消胀满。本方不用芒硝，说明证燥实不甚，减枳、朴也说明通下之力较大承气汤缓和。

根据小承气汤的适应证，其服用方法也分两种，当阳明实热互结，实热俱轻时若初服即便通，则不必尽剂，若大便不通，可饮尽一剂，以观效果，以便通为度；当阳明燥热在里大便硬，但病者脉弱者，不宜大剂攻伐，只能用小承气汤“少少与服之”，和胃通腑，使患者得以小安，或者当对病证不能确定是否可用大承气汤攻下，可用小承气汤“少少服之”以试探之。

3 大承气汤

《伤寒论》中大承气汤论述共19条，有16条在阳明病篇中，主要治疗实热互结，实热俱重，最终形成燥屎阻于肠中，腑气严重不通，燥热难泻，肠中津液更亏，病情进一步加重。主症“大便硬，甚至多日不大便，或热结旁流”、“腹胀满痛或饶脐痛，拒按”、“日晡潮热”、“心中懊憹而烦不解”、“谵语”、“手足濈然汗出”。由“不大便或五六日，或六七日，甚至上至十余日”、“腹满痛，绕脐痛，拒按”可以看出大承气汤证腹部气机阻滞程度之严重。燥屎形成阻于肠中，浊热上扰心神，则病人神志异常表现突出，如“谵语”、“独语如见鬼状”、“不识人，循衣摸床”等；燥屎形成，则邪热内聚程度更甚，表现“日晡潮热”；四肢皆禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津液，四肢为之外应，故“手足濈然汗出”。可见，大承气汤之功在于荡涤肠胃、峻下实热。

当阳明腑证热与燥实互结同时燥热亢盛，真阴欲竭时，相兼出现“目中不了了、睛不和”症状，法当急下存阴，此时急用大承气汤泻阳救阴。同机理，在少阴病篇中当少阴阳明同病时，既存在少阴阴阳、水火不足，同时又有阳明之燥热内结。如320条，少阴病兼阳明燥实内结，里热炽盛，灼伤胃阴；321条，少阴病下利兼阳明燥实内阻；322条，少阴病经过六七天，胃肠运化迟钝，逐渐结聚，化为阳明燥实证。亦选用大承气汤急下存阴。少阴本属虚证，反而用大承气汤攻下，这点耐人寻味。这与少阴病肾的功能有关系。肾主水液，肾气虚损，不能化水，水不能从小便而走，则水湿内生，弥漫三焦，势必会造成湿郁化热，而出现本虚标实，由寒化热的局面。在这种情况下，急则治其标，先通泻体内水湿之留，缓解一下症情，也是必须之步骤。从《伤寒论》、《金匮要略》来看，大凡此类病证，小便不利，水湿弥漫，病情危笃，通脏泻浊，挽救病情于一时，是通用治法。如金匮要略中的小便不利病篇、黄疸病篇皆如此。

大承气汤由调胃承气汤去甘草减少芒硝用量，重用枳实、厚朴而成，方中大黄后下，荡涤之效更甚，芒硝润燥攻下，枳实、厚朴行气导滞。大承气汤中厚朴比小承气汤重3倍，枳实重2/5，可见大承气汤证的腹满急胀均倍胜于小承气汤证。大承气汤泄热荡实之力尤著，所以运用本方必须注意中病即止，勿使太过伤正，所以仲景告诫“得下余勿服”“若一服利，则止后服”。

4 结语

综上所述，通过对三承气汤的分析比较，凡有胃肠燥热、热邪偏重的病证，多以用调胃承气汤清泻热邪，对于那些存在实热互结严重者当用大承气汤通泄燥实，而燥实互结不甚者则以小承气汤轻泄热结。对《伤寒论》中三承气汤的理解和运用,应该用动态的思维观点对其理解分析，根据具体的病证选择合适的泻下方剂，临床中又当依据具体病情灵活运用，从而充分发挥经方的运用。

[1] 柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，2011.

[2] 赵艳玲，张仲海，王宗仁，等．大黄泻下作用与肠道5-HT及其受体的关系[J]．云南中医学院学报，2002，25(1)：1．

[3] 李峰，王胜春，王新，等．大黄泻下效应的药理学新解释[J]．中国中药杂志，2008，33(4)：481．

[4] 雷载权，张廷模．中华临床中药学(上卷)[M]．北京：人民卫生出版社，2007：659-61．

(责任编辑：李岚春)

2014-02-28

韩燕(1987-)，女，上海中医药大学硕士研究生，研究方向为太阳病抗炎机制作用研究。

R222.16

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1673-2197(2014)10-0043-02