斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石284例

姜红光

斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石284例

姜红光

目的 探讨斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石的手术方法及手术效果。方法 回顾2008年12月~2013年12月284例输尿管上段结石患者均采用斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石、取石术治疗。结果 斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石284例成功进镜, 275例顺利实施。6例结石落入肾下盏, 2例发生肾盂穿孔, 1例发生输尿管穿孔。6例中转经皮肾镜碎石取石术, 3例中转开放手术。220例术后三天影像学检查结石排尽, 55例术后一月影像学复查结石排尽。结论 斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石效果良好,并发症少, 是值得临床推广应用的一种手术体位。

斜仰卧-截石位；输尿管硬镜；钬激光碎石术；输尿管上段结石

自2008年12月~2013年12月, 安徽省阜阳市临泉县人民医院对284例输尿管上段结石患者, 采用斜仰卧-截石位经输尿管硬镜钬激光碎石、取石术治疗, 效果良好, 并发症少。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组284例患者, 为术前均经尿路B超, KUB及IVU或CTU等检查确诊为输尿管上段结石, 经常规检查明确无手术禁忌证, 并排除脊柱弯曲畸形, 尿道狭窄,输尿管梗阻等影响进镜的病例。其中男性150例,女性134例；单侧215例, 双侧69例；合并轻度肾积水125例, 中度积水136例, 重度积水23例；阳性结石240例, 阴性结石44例。

1.2 手术方法 患者采取腰硬联合椎管内阻滞麻醉或气管内插管全麻。取膀胱截石位, 患侧躯干及腰部垫高向健侧倾斜30°~45°体位, 固定健侧(若为双侧者, 先固定相对较难一侧), 以防止术中身体朝健侧移动而影响手术操作。患侧的上肢斜靠在对侧支架上或拉向对侧悬吊, 尽量减少对患者上肢的不适度。臀部垫高时, 同侧的脚架稍微抬高。手术野消毒铺无菌巾后自尿道置入8/9.8F Wolf或Hawk输尿管硬镜于膀胱, 寻及患侧输尿管口后经输尿管镜置入输尿管导管, 沿输尿管导管上行缓慢进镜, 到达结石远端后拔出输尿管导管,经输尿管镜置入钬激光光纤。碎石时, 钬激光先调至低能量高频率(0.6 J, 10~15 Hz),采用边缘和中心组合式碎石, 利于结石松动破碎, 同时间断以镜体推动结石促其逆行移动。一旦结石碎块进入肾内, 将钬激光功率调高(0.8~1.0 J, 10 Hz)迅速将结石碎为2~3 mm,以套石篮取石或取石钳取出碎石。后经输尿管镜置入F5-DJ管。术后4周拔除DJ管。双侧输尿管上段结石患者做完一侧后, 以同样手术方法对对侧施行手术。

2 结果

采用斜仰卧-截石位, 284例患者成功进镜,275例顺利实施手术。6例结石落入肾下盏, 2例发生肾盂穿孔, 1例发生输尿管穿孔。6例中转经皮肾镜碎石取石术, 3例中转开放手术。220例术后三天影像学检查结石排尽, 55例术后一月影像学复查结石排尽。术中进镜成功率达100%；手术成功率达96.8%；术中并发症(肾盂及输尿管损伤等)占比1.1%；术中改变手术方式占比3.1%；术后三天结石排尽率达80%；术后一月结石排尽率达100%。

3 讨论

分析本组9例患者术中中转开放或改变手术方式的原因, 其中改行经皮肾镜的6例患者均为合并重度肾积水的患者。其原因系肾脏重度积水, 集合系统重度分离, 肾脏皮质变薄, 肾脏所占体积增大, 给结石的移动提供了相对广阔的空间, 因而结石往往落入肾下盏, 消失在输尿管镜的视野中而改行经皮肾镜碎石取石术［1］。3例中转开放的患者系因术者在术中操作不慎, 碎石过程中钬激光击穿肾盂、输尿管导致手术无法继续进行下去而被迫中转开放取石并行肾盂、输尿管修补术。275例成功碎石取石者中220例术后三天行影像学检查结石排尽, 55例仍有少量碎石未完全排出, 后嘱咐患者出院后每日饮水量大于2000 ml。术后一月再次行影像学检查, 碎石均排出。手术取得了良好效果。这与我们术中采用斜仰卧-截石位这一与传统截石位有别的手术体位有关。

输尿管结石的治疗方法多种多样, 其中直径＞6 mm的结石ESWL为其首选治疗方法。当ESWL治疗失败后, 微创内镜碎石取石成为其主要的治疗方式。对输尿管中、下段结石,经输尿管硬镜碎石取石具有显著优势。但对输尿管上段结石,行输尿管镜操作相对困难, 尤其在传统截石位下经输尿管硬镜碎石取石手术时间长, 容易出现并发症。而采用斜仰卧-截石位, 明显降低了进镜的难度, 且患者患侧输尿管上段越接近肾盂, 位置越高, 同时各个肾盏全部位于肾盂上方, 输尿管上段结石在粉碎过程中较少向上移动。提高了碎石效率,减少了碎石时间。极大地提高了手术成功率, 缩短了手术时间, 具有明显的优越性。

斜仰卧-截石位下经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石较传统截石位其操作上更有优越性, 其手术效果良好,手术并发症少, 值得临床推广应用。

［1］ 陈彤,刘大乐,刘增钦.斜仰卧位经皮肾镜治疗上尿路结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2008, 2(3):21-23.

236400 安徽省阜阳市临泉县人民医院泌尿外科