良性阵发性位置性眩晕的临床分析

朱冬超殷敏程雷Omi EigoIshikawa K

良性阵发性位置性眩晕的临床分析

朱冬超1殷敏2程雷2Omi Eigo3Ishikawa K3

目的探讨良性阵发性位置性眩晕的临床特征。方法回顾160例确诊BPPV患者，分析其临床资料。结果 BPPV发病年龄为7～82岁，好发年龄段均为50～70岁，男女比例为0.68:1。发生于后半规管的BPPV为113例（70.6%），水平半规管为21例（13.1%），有26例（16.3%）为同时发生于后半规管和外侧半规管。47例水平半规管BPPV中，33例（70.2%）为半规管耳石，14例（29.8%）为壶腹嵴顶耳石。确诊患者中，有98例（61.3%）为首次发作，有49例（30.6%）为复发，或者有明确的类似发作病史。13例（8.1%）曾有眩晕发作，但具体发病特征不明确。对P-BPPV以Epley复位，1周后复查有效率为81.4%（92/113）。半规管型H-BPPV以Lempert法复位,有效率为72.7%（24/33）。壶腹嵴顶型H-BPPV采用强迫体位（健侧卧位）治疗，1周后复查有38.5%（5/13）转为半规管型，以Lempert法复位奏效。随访1月有12例复发（9例P-BPPV和3例H-BPPV）。结论BPPV在各年龄段均有发作，通过患者的发病特征和详细的神经耳科学检查可以做出诊断。根据不同类型进行复位治疗可以取得较好的疗效。

良性阵发性位置性眩晕；眼震；手法复位

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）是耳鼻咽喉科的高发病。我们以往对2169例在耳鼻咽喉科就诊的眩晕患者的进行了临床统计分析，结果表明BPPV是引发眩晕的最常见的原发性疾病，占耳源性眩晕的20.3%[1]。在此基础上，我们进一步分析了BPPV的临床特征，总结如下。

资料与方法

1 临床资料

2007～2008年在日本国立秋田大学附属医院耳鼻咽喉科就诊的BPPV患者及怀疑为BPPV的患者247例，其中男性100例，女性147例，男女比例为0.68:1。年龄分布为7～82岁，平均57.6±15.1岁。

2 BPPV诊断流程及标准[1]

由专业医师对所有眩晕患者均进行详细的问诊，包括眩晕的特点、现病史和既往史等。所有患者首先进行相关听力学检查（纯音测听、耳声发射、听觉脑干诱发电位）。通过CCD眼镜及眼震电图（ENG）记录观察眼震检查，包括自发性眼震、位置性眼震（positional nystagmus）、变位性眼震（positional nystagmus）、OKAN，OKP，温度试验等。根据上述问诊和神经耳科学检查结果，参照日本眩晕和平衡医学会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会的指南[2,3]，对所有病例进行再次分类。

BPPV诊断标准如下。

①特定的头位变化（如起床、卧床、翻身等）诱发的旋转性眩晕。

②发作前有一定的潜伏期，眩晕持续数秒~数十秒，然后逐步减轻。

③重复体位变化后眩晕发作减轻或消失。

④眩晕发作时不伴耳鸣、听力下降。

⑤诱发体位时经过数秒潜伏期出现眼震，眼震逐渐增强后随之减弱消失。眼震出现时伴随眩晕。消除诱发体位则眼震减弱。

对于满足前4条的眩晕诊断为BPPV疑似病例，对于同时满足上述5条的诊断为BPPV。后半规管BPPV（P-BPPV）和水平半规管BPPV（H-BPPV）通过眼震检查进行鉴别。变位性眼震检查（Dix-Hallpike试验）发现回旋性眼震为P-BPPV，头悬垂位时眼震指向侧为患侧。而位置性眼震检查时发现向地性或离地性眼震，眼震幅度较大、频率较快侧为患侧。向地性眼震为半规管型BPPV（Canalolithiasis），离地性眼震为壶腹嵴型BPPV（Cuplolithiasis）。

3 治疗及随访

对于疑似病例，均嘱患者避免头位体位剧烈变化。对有明确责任半规管的患者尽量给予复位治疗。P-BPPV给与Epley法复位。对H半规管型HBPPV以Lempert法复位,壶腹嵴顶型H-BPPV采用强迫体位（健侧卧位）治疗。门诊随访1月。

结果

1 BPPV患者的年龄性别分布

根据诊断标准，确诊BPPV患者160名，其中男性70名，女性90名，男女比例为1:1.29，女性略好发。BPPV疑似患者87名，男性30名，女性57名，男女比例为0.53:1。两组患者性别年龄分布见图1，其好发年龄段均为50~70岁。

图1 BPPV患者的临床分布

2 BPPV的管型分布

所有患者根据眼震分析好发半规管，结果显示发生于后半规管的BPPV为113例（70.6%），水平半规管为21例（13.1%），有26例（16.3%）为同时发生于后半规管和外侧半规管。47例水平半规管BPPV中，33例（70.2%）为半规管耳石，14例（29.8%）为壶腹嵴耳石。

3 初发或复发

确诊患者中，有98例（61.3%）为首次发作，有49例（30.6%）为复发，或者有明确的类似发作病史。13例（8.1%）曾有眩晕发作，但具体发病特征不明确。

4 纯音测听和ENG表现

纯音测听137例（85.6%）未发现异常，23例（14.4%）有异常背景。包括轻度传导性听力下降1例，混合型1例，低频感音神经性听力下降4例，高频渐降型14例，高频下降3例。

ENG检查发现106例（66.3%）未发现异常，而54例（33.7%）发现异常ENG表现，其中包括闭眼时发现自发性眼震2例，平稳跟踪试验出现saccadic18例（Eye tracking test），OKAN13例，OKP6例，半规管功能低下CP10例，VS低下5例。

5 复位治疗有效率

对后半规管患者均经过Epley法复位，1周后复查有效率为81.4%（92/113）。半规管型H-BPPV以Lempert法复位,有效率为72.7%（24/33）。壶腹嵴顶型H-BPPV采用强迫体位（健侧卧位）治疗，1周后复查有38.5%（5/13）转为半规管型，以Lempert法复位奏效。

6 随访

随访1月有12例复发（9例P-BPPV）和（3例H-BPPV），经再次复位取得改善。1例P-BPPV患者最终行手术治疗(canal plugging)。

讨论

流行病学调查显示，BPPV的人群发病率为10～64/10万[4]。BPPV的病因尚且不清楚，前庭的退行性改变是可能的病理基础，且该病随着年龄的增加而更显著。我们的资料显示了BPPV的临床罹患率随年龄而增高的趋势，并且在50～60岁达到高峰。而我们的临床资料提示，50～70岁是BPPV最多发的年龄层,女性多发，男女比例为0.53:1，这与既往报道较一致。相关临床资料也显示了同样的趋势，并且女性患者是男性高2～3倍[5，6]。但70岁后临床罹患率的减低，可能跟老年后期人口少就诊数减少有关。

值得注意的是，我们的资料中发病最小年龄为7岁，最大82岁，这首先提示各年龄层均可发病。我们的临床观察发现，2169例眩晕患者中10岁以下儿童仅3例（另外2例均9岁，一为内耳畸形，另一原发疾病不明）。既往报道最低BPPV为3岁幼儿的H-BPPV。作者10年间经历3341例患者中，主诉眩晕头晕的儿童占63名，而确诊BPPV者仅占2名（3%，另一例为11岁儿童）[7]。提示儿童BPPV虽然少，但却可以在更小的年龄发病。相比而言，老年BPPV则更为常见，我们发现65岁以上老年眩晕患者706例中，BPPV占50例（7.1%）。值得注意的是老年BPPV患者有时缺乏典型的旋转性眩晕而容易被忽视，但体位改变诱发，而且体位性或变为性眼震可以提供诊断依据[8]。

BPPV的确诊需要根据眼震，尤其是判断耳石的位置[2,3]。然而约有35.2%（87/247）的患者无法观察到眼震，一般认为这是一种主观性BPPV[9]，但我们认为这多是源于观察眼震的时机和方法。眼震无法观察到的可能原因有以下几条。首先BPPV是一种自限性疾病，患者发作瞬间无法就诊，而发作过后就诊时很难有阳性发现。其次在于观察眼震的方式。我们使用CCD眼镜，由于消除了视觉输入和固视抑制，其效果优于Frenzel眼镜或裸眼观察。CCD眼镜可以即刻使用，比较方便，但不如眼震电图灵敏，后者可以通过角膜电位的变化分辨细小的眼震。再者BPPV的眼震具有疲劳性，其观察判断也需要一定的经验。本文资料在首诊和随访中，均由同一大夫（通信作者）使用CCD眼镜观察眼震并进行复位治疗，因此具有较高的可信性。根据所观察到眼震的方向、性质、强度、频率等做出诊断。而仅仅根据某一体位变化有无导致眩晕，只能做出可疑诊断。

BPPV的基本病理过程是球囊斑和椭圆囊斑的耳石脱入半规管，从而引发临床症状。由于重力的原因，几乎有60~90的BPPV都是由于耳石落入后半规管中引起，而上半规管BPPV则非常少见[10]。我们的观察没有发现上半规管BPPV，P-BPPV最多见，半规管型H-BPPV次之。这一结果与既往报道相近。

BBPV的特点是发作时不伴有耳鸣和听力下降，但我们发现14.4%的患者合并异常听力，33.7%的患者具有异常ENG表现。有临床研究发现伴有听力损失的BPPV患者占18%~95%，而中度感音神经性听力损失会增大BPPV发生的风险[11]。但两者之间的关系仍然需要进一步研究来证实。

在引发眩晕的原发疾病中，BPPV是唯一可以通过眼震和复位即刻证实的疾病。由于疾病的自限性，发作时眩晕虽然非常强烈但就诊时常常不伴发作，因此诊疗的关键除了详细的问诊和眼震的观察，还要注意对患者心理状态的把握。

1 Yin M,Ishikawa K,Wong WH,Shibata Y.A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo.Auris Nasus Larynx.2009，36:30-35.

2 日本めまい平衡医学会診断基準化委員会.良性発作性めまい症診療ガイドライン.Equilibrium Res 2009，68: 218-225.

3 Bhattacharyya N,Baugh RF,Orvidas L,et al.Clinical practice guideline:Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryn Head Neck Surg 2008，139:S47~81.

4 Brevern M,Radtke A,Lezius F,et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:710-715.

5 Nunez RA,Cass SP,Furman JM.Short-and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg,2000，122: 647-652.

6 Hilton,M.and D.Pinder,Benign paroxysmal positional vertigo.BMJ,2003，326(7391):673.

7 Saka N,Imai T,Seo T,et al.Analysis of benign paroxysmal positional nystagmus in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2013，77(2):233-236.

8 Batuecas-Caletrio A,Trinidad-Ruiz G,Zschaeck C,et al. Benignparoxysmalpositionalvertigointheelderly. Gerontology，2013，59(5)：408-412.

9 Balatsouras DG,Korres SG.Subjective benign paroxysmal positionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg，2012，146：98-103.

10 FurmanJM,CassSP.Benignparoxysmalpositional vertigo.N Engl J Med 1999，341:1590-1596.

11 Dorresteijn PM,Ipenburg NA,Murphy KJ,et al.Rapid Systematic Review of Normal Audiometry Results as a PredictorforBenignParoxysmalPositionalVertigo. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150（6）：919-924.

(收稿:2014-08-06)

Clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo

ZHU Dongchao，YIN Min，CHENG Lei，Omi Eigo，Ishikawa K
Department of Otolaryngolgy,Nanjing Liuhe People’s Hospital,Nanjing,210044,China

Objectiveto discuss the clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).Methodretrospectively reviewed 247 cases of diagnosed and suspected BPPV,and analysis their data.ResultsBPPV could be recognized between 7～82 years old,with a peak age of 50～70,and a gender ratio of 0.68:1(male:female).In 160 cases of diagnosed BPPV,113 (70.6%)were posterior,and 21(13.1%)were horizontal,and 26(16.3%)were simultaneously in both.In 47 cases of horizontal BPPV,33 (70.2%)were Canalolithiasis while the other 14(29.8%)were Cuplolithiasis.BPPV initially attacked in 98 cases(61.3%),and recurred in 49 cases(30.6%).Epley maneuver was successed in 81.4%(92/113)cases,while Lempert maneuver was effective in 72.7%(24/33)cases.ConclusionBPPV could be recognized in all age,and a diagnosed should be based on a detailed interrogation and a careful check of nystagmus.

benign paroxysmal positional vertigo;nystagmus;Epley

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.001

1南京六合区人民医院耳鼻咽喉科，扬州大学医学院附属六合医院（210044）

2南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

3日本国立秋田大学耳鼻咽喉科

殷敏，副主任医师.Email:simisodo@hotmail.com