改良Duckett联合Duplay和睾丸鞘膜覆盖术治疗重度尿道下裂

薛文勇 齐进春杨书文 杨彩云 王晓路

高 强 杜 蕾 黎 玮 瞿长宝 王亚轩

河北医科大学第二医院泌尿外科（石家庄 050000）

改良Duckett联合Duplay和睾丸鞘膜覆盖术治疗重度尿道下裂

薛文勇 齐进春*杨书文 杨彩云 王晓路

高 强 杜 蕾 黎 玮 瞿长宝 王亚轩

河北医科大学第二医院泌尿外科（石家庄 050000）

目的评价改良Duckett联合Duplay和睾丸鞘膜覆盖术（Duckett+Duplay+睾丸鞘膜覆盖术）治疗重度尿道下裂疗效。方法回顾性分析2007年9月至2013年1月间47例行改良Duckett+Duplay+睾丸鞘膜覆盖术的重度尿道下裂患者的临床资料。患者年龄2～18岁，平均5.7岁，其中阴囊型41例，会阴型6例。结果一次性手术治愈42例（89.4%），有3例（6.4%）患者发生尿道外口狭窄，经尿道扩张治愈；2例（4.3%）患者发生尿瘘，半年后再次手术治愈。结论 改良Duckett+Duplay+睾丸鞘膜覆盖术治疗重度尿道下裂疗效满意，可做临床推广。

尿道下裂/外科学

重度尿道下裂[1]是阴茎严重下弯，尿道开口位置在阴茎伸直后位于阴茎阴囊交界处或阴囊、会阴部，多合并阴囊转位。重度尿道下裂虽只占先天性尿道下裂的25%[1-3]，但其手术矫治是尿道下裂治疗学中最困难的部分，无论分期成形或一期成形均较为棘手。2007年9月至2013年1月我科收治重度尿道下裂患者47例，应用改良Duckett联合Duplay和睾丸鞘膜覆盖术（Duckett+Duplay+睾丸鞘膜覆盖术）治疗，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组47例，均为男性，年龄 2～18岁，平均5.7岁。其中阴囊型41例，会阴型6例，阴茎下弯矫正后尿道缺损≥5.0 cm。全部病例均行阴茎下曲矫正及一期尿道成形术。

二、手术方法

＞10岁的患者采用硬膜外麻醉，余均采用基础加骶管麻醉。手术步骤如下：（1）阴茎头缝牵引线，为便于岛状皮瓣血管蒂的分离，于阴茎背侧包皮内注入生理盐水约5mL，造成人工水肿，即“水压分离”。距冠状沟1.0 cm处环形切开包皮内板至Buck筋膜，沿阴茎皮肤的肉膜和阴茎筋膜间的正确平面剥离皮肤，松解阴茎腹侧纤维索带，以伸直阴茎，并以人工勃起实验检验阴茎下弯矫正效果。（2）选取8-14号多孔硅胶支架管经原尿道口置入膀胱，沿原尿道口做2 cm×1.5 cm U形皮瓣，以6-0可吸收缝线围绕支架管缝合形成Duplay皮管，固定于阴茎根部。（3）测量皮管开口至阴茎头缺损长度，张开背侧包皮，根据测定的缺损长度设计成纵行皮瓣，皮瓣长度较缺损长度稍长0.5 cm左右，宽1～1.5cm，按设计切开包皮达真皮层。用眼科剪做锐性或钝性分离，注意保护皮下毛细血管网, 分离过程中为减轻皮瓣缺血性损伤，可用注射器间断喷洒无菌用水或生理盐水于皮瓣及血管蒂，直至手术结束，以使皮瓣保持湿润，促进血运，形成带血管蒂的岛状梯形皮瓣或采用弧形瓣以利于斜面吻合，其蒂的长度以转移至腹侧无张力为度，皮瓣包绕支架管，以6-0可吸收缝线连续内翻缝合成管，形成新的尿道。（4）将新尿道从阴茎一侧转至腹侧，吻合口移至阴茎体腹侧，近端与 Duplay 管以6-0 可吸收缝线做斜面间断吻合，阴茎头做隧道，远端尿道经阴茎头下遂道与阴茎头缝合固定6针，形成新尿道外口，新尿道与海绵体白膜固定2～3针防止扭曲及回缩。利用阴囊中缝肉膜瓣覆盖Duplay皮管及吻合口。（5）在已剥去皮肤的阴茎根部显露睾丸，分离阴囊与鞘膜和睾丸之间的连接后，睾丸和鞘膜移至切口处进行操作，将睾丸提起，于鞘膜近端行横行切口从精索处小心的解剖并提起鞘膜，在张力允许可直视的情况下，平行精索向腹股沟浅环做切口，勿动周围组织和提睾肌纤维的蒂部，保证其充足的血液供应，将睾丸复位，用鞘膜光滑面覆盖新尿道，将鞘膜用6-0可吸收线纵向缝合于阴茎背侧神经血管束的侧边，将鞘膜瓣拉向对侧以覆盖阴茎腹侧的新尿道，并同样的将其纵向缝合在阴茎侧边上。（6）转移阴茎背侧包皮缝合覆盖创面，用湿润性伤口敷料及弹力纱布包裹阴茎及阴囊部创口（图1A-G）。

图1 改良Duckett+Duplay+睾丸鞘膜覆盖术手术步骤

三、术后护理

术后常规应用镇痛处理及静脉应用抗生素防止感染3～5d，术后3d清洁换药，5～7 d拆除包裹纱布，12～14 d拔去导尿管，观察排尿情况。

结 果

手术时间70～135 min，平均95min。术后住院天数5～10d，平均6.9d。全部病例均一次完成，一次手术治愈42例，治愈率89.4%，其中阴囊型治愈38例，会阴型治愈4例。术后并发尿瘘2例（发生率4.3%），尿道狭窄3例（发生率6.4%），经再次手术及尿道扩张后治愈，随访4个月至5年，排尿通畅，尿线粗，外观良好。

讨 论

尿道下裂修复术目标是使阴茎下曲完全矫正，尿道外口位于阴茎头端，阴茎形态美观，能最大程度接近正常，满足患者站立排尿及成年后性生活的要求[1-3]。重度尿道下裂修复术难度较大术式较多，对于分期或一期手术仍有争议，无论何种手术都容易产生并发症[3]。目前多主张一期手术修复如Duckett[4,5]联合Duplay[4]皮管，或Duckett联合阴囊中膈皮瓣等，均有各自特点。

Duckett术取材方便、所取组织少、抗尿液刺激能力强，其缺点是成形尿道长度有限，术后并发症较多[4-6]。本改良术式将带蒂皮瓣转移到腹侧时扭曲幅度较小，对血管蒂的血供影响较小，与Duplay皮管吻合后愈合快，术后成活率高，减少了尿道狭窄及瘘的发生[4-6]。同时，Duplay皮管的应用减少了带蒂皮瓣的长度，更充分地保证了成形后尿道的血供，且Duplay皮管及吻合口可用阴囊肉膜覆盖，加之我们使用的睾丸鞘膜[7]覆盖新尿道，使得皮肤和尿道之间多了一层血运丰富的组织，减少了相关并发症的发生[5-7]。综上所述，我们体会本术式有如下优点：（1）皮瓣取材范围大，可根据需要裁成斜行以增加皮管长度，弥补重度尿道下裂缺损后长度的不足。（2）手术一次完成，可避免了两次或者多次手术，减轻患者痛苦及经济负担，且成功率高，并发症较低，术后外观满意。（3）由于采用多孔硅胶导尿管引流尿液兼做支架管，避免膀胱造瘘，减少创伤、减轻患者痛苦和降低费用。（4）睾丸鞘膜血供丰富，覆盖尿道后不易形成缺血感染而引起尿瘘，且易于获取，分离简便，对睾丸无不良影响，同时睾丸鞘膜覆盖利于纠正阴茎弯曲[7]。

为提高手术成功率，减少并发症的发生，本术式需注意以下要点：（1）尽量避免应用单极电凝，可应用低功率双凝电极[8]减少对神经和邻近小血管造成的热效应，降低医源性损伤。（2）阴茎腹侧白膜应横行切开半周，覆盖白膜创口的鞘膜大小适度以保证阴茎体腹侧充分伸展，彻底纠正下弯，人工勃起试验是确定弯曲矫治效果的依据。（3）游离皮瓣血管蒂时，在皮下注射生理盐水使其更易分离，有条件的话最好用手术放大镜，使用显微外科器械操作，因为阴茎背浅动、静脉浅层紧贴阴茎皮肤，在真皮层内呈网状分布，这样能够最大限度保护血管蒂内的血管，保证皮瓣的血运，减少了组织的损伤，降低了因皮肤坏死、术后渗血、皮下血肿的继发感染引起的尿瘘的概率。同时血管蒂分离不宜过长，转移皮瓣至阴茎腹侧而无张力即可，避免影响阴茎皮肤或新建尿管血运。（4）经典Duckett术式采取带蒂岛状矩形皮瓣，本术式使原岛状矩形皮瓣改良成带蒂岛状梯形皮瓣或采用弧形瓣，利于斜面吻合。（5）可吸收线较丝线组织反应小，可水解吸收，无异物残留，所以选择6-0可吸收线缝制皮管可减少继发感染的机会，有利于组织愈合，并可减轻疤痕组织增生，同时缝合Duckett 皮管应紧贴支架管做连续内翻缝合，缝合时，针距严密、均匀，皮缘对合平整，从而降低尿瘘、尿道狭窄以及尿道憩室的发生率。（6）游离睾丸鞘膜时应注意保存其血供避免损伤，以无张力状态覆盖尿道，切勿损伤精索及睾丸，回复睾丸时避免扭转。

总之，尿道下裂手术是一个漫长的循序渐进的过程，特别是重度尿道下裂修复，与手术医生的经验及手术技巧均有关系，要求手术者掌握娴熟的手术技巧，充分注意每一细小而关键的环节。Duckett +Duplay+睾丸鞘膜覆盖新尿道是本文探讨的一种主要方法，远期疗效优于其他术式，是一种修复重度尿道下裂相对理想的术式，我们相信随着手术病例的增多、经验的不断积累，尿道下裂成形手术，尤其是重度尿道下裂成形术的成功率将会提高到一个新的水平。

1 Kajbafzadeh AM, Arshadi H, Payabvash S,et al. Proximal hypospadias with severe chordee:single stage repair usingcorporeal tunica vaginalis free graft.J Urol2007; 178(3pt 1): 1036-1042

2 Orkiszew skim.A standardized classification of hypospadias.J Pediatr Urol2012; 8(4): 410-414

3 Fisch H, Hyun G, Hensle TW. Rising hypospadias rates: Disproving amyth.J Pediatr Urol2010; 6(1): 37-39

4 张明清, 余灿. Duplay加Duckett一期尿道成形术治疗重度尿道下裂的改进. 华西医学 2000; 15(1): 82

5 Zheng DC, Wang H, Lu MJ,et al.A comparative study of the use of a transverse preputial island flap (the Duckett technique) to treat primary and secondary hypospadias in older Chinese patients with severe chordee.World J Urol2013; 31(4): 965-969

6 Yigiter M, Yildiz A, Oral A,et al. A comparative study to evaluate the effect of double dartos flaps in primary hypospadias repair:no fistula anymore.Int Urol Nephrol2010; 42(4): 985-990

7 Kadian YS, Rattan KN, Singh J,et al. Tunica vaginalis: An aid in hypospadias f stula repair: Our experience of 14 cases.Afr J Paediatr Surg2011; 8(2):164-167

8 张小明, 何恢绪, 胡卫列, 等. 双极电凝在尿道下裂手术中的应用. 临床军医杂志 2010; 38(2): 200-202

（2013-12-30收稿）

Application of modified Duckett's and Duplay's operation style and cover tunica vaginalis of testis in severe hypospadia's repair

Xue Wenyong, Qi Jinchun*, Yang Shuwen, Yang Caiyun, Wang Xiaolu, Gao Qiang, Du Lei, Li Wei,
Qu Changbao, Wang Yaxuan
Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shi Jiazhuang 050000, China

Qi Jinchun, E-mail: qjcbaby333@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of modif ed Duckett-Duplay's style and transfer and cover tunica vaginalis of testis in severe hypospadia repair.MethodsClinical data of 47 patients with severe hypospadia, whose age was from 2 to 18 years old, including 41 cases of scrotum type and 6 cases of perineum type between Dep 2008 and Jan 2012 were analyzed retrospectively.ResultsTotal of 42 patients (89.4%) were cured in the f rst operation. Three patients (6.4%) with mild external orif ce stricture were recovered by simple dilatafton. Two patients (4.3%) who developed urethraI fistula were managed by a second improved operation half a year after the first surgery.ConclusionThe satisfactory therapeutic effect could be obtained by chosing patients properly, holding the operating skill,paying attention to protect the blood supply of skin f ap, and enhancing the treatment after operation.

hypospadias/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.010

R 726.95

*通讯作者, E-mail: qjcbaby333@163.com