射血分数正常的老年心力衰竭患者临床特点分析

闫 伟，何昆仑，李伟聪，朱伟红

解放军总医院 南楼心内科，北京 100853

临床研究

射血分数正常的老年心力衰竭患者临床特点分析

闫 伟，何昆仑，李伟聪，朱伟红

解放军总医院 南楼心内科，北京 100853

目的分析射血分数正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)老年患者的临床特点。方法本研究为单中心研究，共收集我院心内科2010年1月- 2013年1月住院老年患者583例(≥60岁)，其中心力衰竭(heart failure，HF)者407例，无心力衰竭对照者176例，HF组又被分为HFNEF 171例，射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)236例，比较各组基础疾病、实验室指标、超声指标以及药物治疗史等。结果与HFREF组相比，HFNEF组多为高龄、女性，其收缩压偏高，血钠偏高，多合并高血压病、房颤和脑梗死，而患冠心病、心肌梗死、糖尿病的比例偏低，有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)用药史的患者比例偏高，有血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物用药史的比例偏低(P＜0.05)；HFNEF组左心室呈对称性肥厚，左心室内径和容积正常。与对照组比较，N-末端脑钠肽前体显著升高(P＜0.01)；左心房内径扩大，左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)升高(P＜0.01)。房颤为老年HFNEF患者的独立危险因素(P＜0.05)。结论在住院老年HF患者中，将近50%为HFNEF患者，房颤是此类人群的独立危险因素。

心力衰竭；射血分数；超声心动图；危险因素

随着人口老龄化，心力衰竭(heart failure，HF)成为严重威胁人类健康的重要问题。HF作为一种进展性临床综合征，是心血管疾病的终末表现和主要致死原因。其中，射血分数(ejection fraction，EF)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是研究的热点。它是指具有充血性HF的症状或体征，左心室(left ventricular，LV)收缩功能正常或轻度异常，LV舒张功能异常的临床综合征[1-2]。国外临床研究结果显示HFNEF在HF中所占比例为40% ～ 71%，在住院病人中为24% ～55%，且随着年龄增长其比例上升。目前射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)的生存率已得到明显改善，而HFNEF却驻足不前[3]。本研究旨在分析老年人群中HFNEF患者的临床特点。

资料和方法

1 研究对象 收集2010年1月- 2013年1月在我院心内科住院的60岁以上老年患者共583例，其中HF患者407例，无HF对照者176例。HF的诊断标准参照2012年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology，ESC)急、慢性HF诊断和治疗指南[4]，排除急性心肌梗死、先天性心脏病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、严重瓣膜性心脏病(心脏超声见瓣膜病变程度达中度以上)、心肌炎、心肌淀粉样变、缩窄性心包炎、严重心律失常(病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞)、严重慢性阻塞性肺病、严重支气管哮喘、严重肾功能不全(尿毒症)、严重贫血或恶性肿瘤等患者。对照者均经过严格的临床检验及查体筛选，无HF症状及体征，超声心动图示EF≥50%，排除有高血压病、冠心病(据冠脉造影结果)、扩张性心肌病、糖尿病、肾功能不全等心血管病及影响心血管系统疾病者。根据2007年ESC诊断HFNEF的共识声明[5]，将EF 50%作为HFNEF(EF≥50%)与HFREF(EF＜50%)的切点值，即HFNEF的诊断须满足3个条件：①有HF的体征或症状；②LV收缩功能正常或轻度异常：EF≥50%和LV舒张末期容积指数(LV end-diastolic volume index，LVEDVI)＜97 ml/m2；③LV舒张功能异常。按照以上标准，407例老年HF患者再分为HFNEF组171例，HFREF组236例。

2 观察指标 性别、年龄、体质量指数、入院时血压和心率、病史、药物治疗史、HF的病因及合并症、超声心动图指标、血常规及血生化指标，包括N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。

3 超声心动图检查 入院后24 h内，患者左侧卧位取胸骨旁左心室长轴切面测量左心房内径(left atrial dimension，LAD)。行二维M型超声心动图检查，测量LV收缩末期内径(LV end- systolic dimension，LVESD)、LV舒张末期内径(LV end-diastolic dimension，LVEDD)、室间隔厚度(intraventricular septum thickness，IVST)和LV后壁厚度(posterior wall thickness，PWT)，并计算缩短分数(fractional shortening，FS)。用Devereux法计算左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)[6]。在心尖四腔观与两腔观采用改良的Simpson法测量EF值、LV收缩末容积(LV end-systolic volume，LVESV)及LV舒张末容积(LV end-diastolic volume，LVEDV)。

4 统计学处理 采用SPSS19.0软件，计数资料以频数(率)表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，采用方差分析。若数据不符合正态分布，将数据进行对数转换后再检验。危险因素采用Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 3组临床资料比较 与HFREF组相比，HFNEF组年龄偏大，女性偏多，收缩压偏高，血钠偏高，NT-proBNP偏低，差异均有统计学意义；高血压病、房颤、脑梗死患者比例偏高，冠心病、心肌梗死、糖尿病患者比例偏低，差异均有统计学意义；有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)用药史的患者比例偏高，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物用药史的患者比例偏低，差异均有统计学意义。与正常对照组比较，HFNEF组血肌酐水平偏高而血红蛋白水平显著偏低，NT-proBNP水平显著升高，差异均有统计学意义。见表1。

2 3组超声心动图指标比较 与HFREF组相比，HFNEF组FS偏高(P＜0.01)；左心室壁显著增厚(P＜0.01)，为IVST与PWT增厚；LAD、LVESD、LVEDD偏小(P＜0.01)；LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、SV及LVMI明显偏低(P＜0.01)。与正常对照组比较，HFNEF组FS偏低(P＜0.01)；LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV偏大，但在正常范围内；LAD显著扩大(P＜0.01)； LVMI升高(P＜0.01)。见表2。

3 Logistic回归分析HFNEF的危险因素 与HFREF比较，房颤是老年HFNEF患者的相关危险因素。见表3。

讨 论

HF分为舒张性HF(diastolic heart failure，DHF)和收缩性HF(systolic heart failure，SHF)。近年来HFNEF的提法越来越多地代替了DHF，因为LV舒张功能不全不仅会出现在DHF患者中，同时也与收缩功能不全一起出现在SHF患者中[5]。国外临床研究显示，包括所有年龄在内，HFNEF占住

院HF患者的比例为24% ～ 55%(平均40%)[3]，且随着年龄的增加，该比例呈上升趋势。本研究中，HFNEF患者占所有老年住院HF患者的42.01%，这与之前研究相一致。

表1 三组临床资料比较Tab. 1 Clinical data about 3 groups(n, %)

表2 三组超声心动图指标比较Tab. 2 Echocardiography parameters of 3 groups

表3 HFNEF危险因素分析Tab. 3 Logistic multivariate analysis of risk factors for HF with NEF

既往文献报道显示，HFNEF患者多为老年、女性，且存在多种合并症，如高血压病、房颤、贫血、肾功能不全等，钙离子拮抗剂类药物使用率高，而血管紧张素转化酶抑制剂类药物使用率低[7-9]。本研究表明，在老年HFNEF患者中也存在上述情况。另外房颤导致的心源性血栓是脑梗死的常见病因，这可能是此研究中HFNEF患者脑梗死发生率偏高的原因。HFNEF组老年收缩性高血压病的患者比例偏高，故其钙通道阻滞剂类药物使用得更多[10]。德国Tiller等[11]的研究表明高血压病是HFNEF发展的主要原因，适当地治疗高血压病可能有效预防HFNEF的发展。可能是由于高血压病影响了心室-血管偶合，而这是导致LV肥厚和舒张功能不全的关键因素[12]。HFNEF患者多存在血红蛋白浓度降低或贫血，且在老年人群中发生率更高，大多数研究已经证明了HF合并贫血患者存在更高的死亡率[9,13]。肾功能不全在两组HF患者中均较常见，原因可能是肾功能在两组患者中都有下降，心肾功能是互相影响、互相恶化的一个过程[14]。本研究中HFREF组血钠水平偏低，可能与HFREF时心搏量下降，肾血流量减少，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关，其激活后可导致水钠潴留，电解质紊乱，而水的潴留更多。

既往研究表明，HFNEF在心脏结构和功能上有其自身特点，包括LV向心性肥厚，即室间隔及LV后壁对称性肥厚；正常或减低的LV容积；LAD或容积增加；还有最重要的心肌舒张特性的改变，表现为舒张延迟和(或)心室僵硬度增加，这与本研究结果一致[6,15]。LVMI是评估LV肥厚的一个指标，它的升高是由于LV僵硬度增加和充盈压升高所致，而这也是左心房(left atrial，LA)扩大的原因，因为在LV舒张期，HFNEF时LV顺应性降低，LA通过自身压力的升高使LV得到足够的充盈，这样长期LA壁的肌紧张最终导致LA扩大[16]。LA容积指数(LA容积/BSA)与LV舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随LV舒张功能不全由轻至重而逐渐增加，现认为LA容积指数是一个能反映HFNEF患者LV充盈压或舒张功能不全/异常且相对不受负荷影响的指标[5]。

有研究已证明HFNEF危险因素有高龄、女性、高血压病、肥胖、LV肥厚、贫血、肾功能不全、房颤、糖尿病等[11-12,17]。本研究显示，与HFREF相比，房颤是老年HFNEF住院患者的独立危险因素，流行病学调查显示HFNEF患者房颤发生率为30% ～40%，随机对照试验为20% ～ 30%[3]。它可以使血流动力学紊乱并通过多种机制恶化HF，包括LA收缩性消失、心室率加快和长期LV充盈时间缩短。房颤降低了患者的生活质量，缩短了6 min步行距离，并使LA内径进一步扩大，且不论基础状态下的EF如何，房颤与HF的不良预后有关[5,9]。

本研究为较短期的单中心研究，观察老年住院患者，样本量较小，结果可能存在选择偏倚。患者的检查都是住院期间某一时间点的结果，难以反映长期的状态变化。另外，由于不同超声心动图操作者水平及图像质量的差异，难以精确反映部分患者的EF，造成少数患者的误分类。

总之，HFNEF是一个复杂的临床综合征，房颤是老年HFNEF住院患者重要的危险因素。目前人们对HFNEF病理生理及治疗等方面还知之甚少，故更多的基础及临床研究还有待进一步开展。

1 Owan TE， Hodge DO， Herges RM， et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction［J］. N Engl J Med， 2006， 355（3）： 251-259.

2 Yancy CW， Lopatin M， Stevenson LW， et al. Clinical presentation，management， and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function： a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE） Database［J］. Journal of the American College of Cardiology， 2006， 47（1）： 76-84.

3 2010年8月19日大连第二届中国心力衰竭论坛. 射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识［J］. 中国医刊，2010，45（11）：63-67.

4 McMurray JJ， Adamopoulos S， Anker SD， et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association （HFA） of the ESC［J］. Eur Heart J， 2012， 33（14）：1787-1847.

5 Paulus WJ， Tschöpe C， Sanderson JE， et al. How to diagnose diastolic heart failure： a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology［J］. Eur Heart J， 2007， 28（20）： 2539-2550.

6 Meluzin J， Gregorova Z， Podrouzkova H， et al. Do we always consistently define the clinically important echocardiographic parameters?［J］. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub， 2012. ［Epub ahead of print］

7 Fontes-Carvalho R， Leite-Moreira A. Heart failure with preserved ejection fraction： fighting misconceptions for a new approach［J］. Arq Bras Cardiol， 2011， 96（6）： 504-514.

8 Little WC， Zile MR. HFpEF： cardiovascular abnormalities not just comorbidities［J］. Circ Heart Fail， 2012， 5（6）：669-671.

9 Tsutsui H， Tsuchihashi-Makaya M， Kinugawa S. Clinical characteristics and outcomes of heart failure with preserved ejection fraction： lessons from epidemiological studies［J］. J Cardiol，2010， 55（1）： 13-22.

10 He KL， Burkhoff D， Leng WX， et al. Comparison of ventricular structure and function in Chinese patients with heart failure and ejection fractions ＞55% versus 40% to 55% versus ＜40%［J］. Am J Cardiol， 2009， 103（6）： 845-851.

11 Tiller D， Russ M， Greiser KH， et al. Prevalence of symptomatic heart failure with reduced and with normal ejection fraction in an elderly general population-the CARLA study［J］. PLoS One， 2013， 8（3）：e59225.

12 Edelmann F， Stahrenberg R， Gelbrich G， et al. Contribution of comorbidities to functional impairment is higher in heart failure with preserved than with reduced ejection fraction［J］. Clin Res Cardiol，2011， 100（9）： 755-764.

13 Satomura H， Wada H， Sakakura K， et al. Congestive heart failure in the elderly： comparison between reduced ejection fraction and preserved ejection fraction［J］. J Cardiol， 2012， 59（2）： 215-219.

14 Shah BN， Greaves K. The cardiorenal syndrome： a review［J］. Int J Nephrol， 2010：920195.

15 Bhuiyan T， Maurer MS. Heart failure with preserved ejection fraction： persistent diagnosis， therapeutic enigma［J］. Curr Cardiovasc Risk Rep， 2011， 5（5）： 440-449.

16 Liu DP， Wang F， Zeng XZ， et al. Clinical characteristics and prognosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction in elderly patients［J］. Chin Med J， 2012， 125（16）： 2853-2857.

17 Liu Y， Haddad T， Dwivedi G. Heart failure with preserved ejection fraction： current understanding and emerging concepts［J］. Curr Opin Cardiol， 2013， 28（2）： 187-196.

Clinical characteristics of heart failure with normal ejection fraction in elderly patients

YAN Wei, HE Kun-lun, LI Wei-cong, ZHU Wei-hong
Department of Cardiology in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: HE Kun-lun. Email: hekunlun2002@yahoo.com

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) in elderly patients. MethodsFive hundred and eighty-three elderly patients with their age≥60 years admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were divided into HF group (n=407) and control group (n=176). Patients in HF group were further divided into HFNEF group (n=171) and heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) group (n=236). Their laboratory data, basic diseases, echocardiography parameters and drug treatment history were analyzed. ResultsThe age was older, the number of female patients was greater, the systolic blood pressure and serum sodium level were higher, and the incidence of hypertension, atrial fbrillation (AF) and cerebral infarction was higher whereas the incidence of coronary heart disease (CHD), myocardiac infarction and diabetes mellitus (DM) was lower, the number of patients with a drug use history of angiotensin II receptor blockers (ARB) was greater, the number of patients with a drug use history of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), diuretics, digoxin and nitric lipids was lower in HFNEF group than in HFREF group (P＜0.05). Left ventricular symmetric hypertrophy was detected in HFNEF group with a normal left ventricular diameter and volume. The serum NT-proBNP level and left ventricular mass index (LVMI) were higher whereas the left atrial diameter was longer in HFNEF group than in control group (P＜0.01). AF was the independent risk factor for HFNEF in elderly patients (P＜0.05). ConclusionAbout 50% of elderly HF patients suffer from HFNEF. AF is the independent risk factor for such patients.

heart failure; ejection fraction; echocardiography; risk factor

R 541.3

A

2095-5227(2014)02-0101-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.001

2013-10-12 09:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131012.0917.002.html

2013-08-30

国家国际科技合作专项项目(2013DFA31170)

Supported by the Project for International S&T Cooperation Program of China (2013DFA31170)

闫伟，女，在读硕士。研究方向：心力衰竭的临床诊治。Email: yanweikaoyan@163.com

何昆仑，男，博士生导师，主任医师，副主任。Email: hekunlun2002@yahoo.com